Sepsis

E. Infecciosas, Emergencias Generales

Nieto García, Francisco Javier

Aguilar Guisado, Manuela

Rodríguez Fernández, Jesús F.

CONCEPTOS
Sepsis temprana	Infección: invasión de tejidos que en condiciones normales son estériles ocasionando una respuesta inflamatoria, causa potencial de sepsis. Bacteriemia: presencia de bacterias biológicamente viables en la sangre (aplicable a otros organismos: viremia, fungemia y parasitemia).
Quick-SOFA	Escala que indica una alta probabilidad de infección asociada a disfunción de órgano (si puntuación mayor igual a 2). Si es positiva requiere vigilancia estrecha (NO iniciar ATB necesariamente).
Sepsis	Disfunción orgánica potencialmente mortal ocasionada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Definida por la presencia de fallo orgánico (2 o más puntos en la Escala SOFA) junto con datos de infección (clínica, analítica, radiológica o microbiológica). Tener en cuenta que la escala SOFA no es para el diagnóstico de sepsis; es una escala que nos indica “fallo de órgano”. El diagnóstico de sepsis es eminentemente clínico.
Shock séptico	Subconjunto de la sepsis que incluye trastornos circulatorios y celulares/metabólicos asociados con un mayor riesgo de mortalidad. Por criterios, será la sepsis que, pese a fluidoterapia adecuada no permite mantener una PAM mayor o igual a 65 mmHg y con niveles de lactato mayores a 2 mmol/L. Presenta una mortalidad superior al 40% (respecto a la sepsis que es de en torno al 10%).
Disfunción orgánica: MODS	Incremento agudo en la escala SOFA (sepsis-related organ failure assessment) de 2 o más puntos (Tabla “Escala SOFA”).

*Escala SOFA (sepsis-related organ failure assessment)*
	0	1	2	3	4
Respiración^a PaO₂/FIO₂ (mm Hg) SaO₂/FIO₂	>400	<400 221–301	<300 142–220	<200 67–141	<100 <67
Coagulación Plaquetas 10³/mm³	>150	<150	<100	<50	<20
Hígado Bilirubina (mg/dL)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	>12.0
Cardiovascular^b Hipotensión	No hipotensión	PAM <70	Dopamina </=5 o dobutamina	Dopamina >5 o norepinefrina </=0.1	Dopamina >15 o norepinefrina >0.1
SNC Score Glasgow de Coma	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)	<1.2	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 o <500	>5.0 o <200

PAM, presión arterial media; SNC, sistema nervioso central; SaO2, Saturación arterial de oxígeno periférico.

^aPaO2/FIO2 relación utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO₂/FIO₂ es usada;

^bmedicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina ug/kg/min).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico de sepsis es eminentemente clínico. No debe esperarse a los resultados de la analítica sanguínea.

Ante casos sospechosos aplicar la escala QuickSOFA (qSOFA)

q-SOFA
Alteración del nivel de conciencia	Escala de Glasgow <= 13
Tensión Arterial sistólica	<100 mmHg
Frecuencia respiratoria	>= 22 rpm

Se deben cumplir al menos 2 de los 3 criterios.

La Evaluación del paciente debe seguir la secuencia ABCDE:

	CÓDIGO SEPSIS	qSOFA	NEWS
A: Anamnesis	Sindrom infeccioso
B: Respiratorio	Taquipnea->Sospecha Hipoxia-> Activación	Taquipnea	Taquipnea, hipoxia Aporte de O2
C: Circulatorio	Taquicardia-> Sospecha Hipotensión-> Activación	Hipotensión	Taquicardia Hipotensión
D: Neurológico (disability)	Alt. Nivel conciencia-> Sospecha Meningismo -> Activación	Alteración del nivel de conciencia	Alteración del nivel de conciencia
E: Elevación biomarcadores	Lactato		Temperatura

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Síntomas y signos relacionados con el foco: disnea en neumonías, dolor y exudado en abscesos, etc.
Hipotensión arterial: PAS <90 mmHg, PAM <70mmHg, descenso de PAS >40 mmHg o PAS inferior a dos desviaciones estándar según edad y sexo.
Tª >38.3 ºC o <36 ºC.
FC >90 lpm o superior a dos desviaciones estándar según edad.
FR >20 rpm.
Signos de hipoperfusión orgánica: disminución del relleno capilar, cianosis, livideces, alteración del nivel de consciencia, oliguria…

DIAGNÓSTICO

Imagen

No existen datos de imagen concretos más allá de los relacionados con el posible foco de infección:

Rx de tórax: condensación.
TC: absceso o colección.
Otros.

Laboratorio

Leucocitosis >12.000, leucopenia <4.000 o >10% de células blancas inmaduras.
Hiperglucemia >140 mg/dl en ausencia de DM.
PCR superior a dos desviaciones estándar.
PaO2/FiO2 <300.
Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/kg/hora tras al menos 2 horas de fluidoterapia).
Aumento >0.5 mg/dl de creatinina.
Coagulopatía (INR >1.5 o TTPa >60 segundos).
Trombicitopenia <100.000.
Hiperbilirrubinemia >40 mg/dl.
Insuficiencia suprarrenal (hiponatremia, hiperpotasemia).
Síndrome eutiroideo enfermo.
Hiperlactademia >2 mmol/L (por encima de 4 mmol/L muy sugerente de shock séptico).
Elevación de procalcitonina (consistente con infección bacteriana); niveles normales prácticamente excluyen la misma.

Microbiología

Hemocultivos: se deben extraer hemocultivos diferenciales (de dos localizaciones diferentes, con medidas de asepsia adecuadas, con tiempo entre ambas de al menos 1 hora previamente a tratamiento ATB; si la situación es grave, esperar 15 minutos entre ambos). Positivos en el 50% de los casos de sepsis.
Cultivos de posibles focos.
Sistema de priorización de cultivos: Programa de diagnóstico microbiológico rápido en infecciones graves o PDT precoz que se concreta en 2 puntos fundamentales:
- Registro y procesamiento urgente.
- Aplicación de técnicas de diagnóstico rápido.

MANEJO TERAPÉUTICO

EN LAS PRIMERAS 0 A 6 HORAS

Medición de lactato sérico.
Hemocultivos y/o cultivos de focos sospechosos.
Inicio de tratamiento ATB antes de 1 hora (ir a capítulo correspondiente para tratamiento ATB empírico según foco sospechado).
Hipotensión arterial o lactato >2 mmol/L:
- Terapia con líquidos: Fluidoterapia enérgica con cristaloides (SF al 0.9% o Ringer Lactato a 20-30 ml/Kg en 30-60 minutos).
- Objetivos: PAM ³ 65 mmHg y diuresis ³5 ml/kg/h.
Shock séptico o lactato >4 mmol/L:
- Colocar catéter venoso central:
  - Medir presión venosa central (PVC): objetivo de 8-12 mmHg en pacientes con ventilación espontánea y entre 12-15 mmHg en pacientes con ventilación mecánica.
  - Medir saturación venosa central de O2 (ScO2) y mantenerla ³ 70% en función del hematocrito (trasfusión o dobutamina – ver algoritmo).
- Vasopresores (objetivo de PAM ³ 65 mmHg):
  - Noradrenalina de elección: 0.02-1.5 microg/kg/min.
  - Dopamina: de 6 a 12 microg/kg/min.

EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

Control de foco infeccioso: drenaje, desbridamiento, retirar vía…
Transfusión de hematíes si Hb < 7 g/dl o < 10 g/dl y bajo gasto cardiaco.
Control de coagulopatías y transfusión de plaquetas si < 5000/ul o entre 5000 y 30000/ul si existe riesgo de sangrado.
Corticoides en el shock séptico en pacientes que persiste la situación de shock (PAm ≤65 mm de Hg o lactato plasmático ≥4 mmol/L -36 mg/dL-) a pesar de una adecuada reposición de volumen y del empleo de vasopresores. Y dosis baja de hidrocortisona (200-300 mg/día, por 7 días, en 3-4 dosis.
Glucemia y nutrición: glucemia <150 mg/dl mediante administración de insulina; el inicio de la nutrición, enteral (preferible) o parenteral es prioritario.
Reducir la demanda de oxígeno mediante la administración de antipiréticos y analgésicos.
Ventilación mecánica: cuando esté indicado.
Profilaxis de Hemorragia Digestiva: anti-H1 si no hay contraindicación.
Profilaxis TVP: mediante HBPM. No iniciarla hasta tener la certeza de la no realización de procedimientos invasivos o quirúrgicos.
Terapia renal sustitutiva: en pacientes con fallo renal agudo e indicación de la misma con hemofiltro continuo o hemodiálisis intermitente.
Limitación del esfuerzo terapéutico: marcar un límite de medios a emplear para el objetivo a alcanzar.

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