Jiménez Baena, Elena
Pérez Gómez, Laura
Cristobo Sainz, Pablo
El término de SCA abarca a un conjunto de patologías cuyas características principales es la isquemia aguda del miocardio que se produce cuando hay un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno a una zona del músculo cardíaco. Desde un punto de vista clínico podemos clasificarlo:
- SCASEST – oclusión parcial o completa no permanente de una arteria coronaria epicardica. Comprende angina inestable y IAMSEST.
- SCACEST – oclusión completa con cese de flujo y necrosis del miocardio.
Típicamente se manifiesta como dolor torácico de perfil anginoso con características opresivas, irradiado a brazos, cuello o mandíbula. Puede acompañarse de cortejo vegetativo como diaforesis o náuseas. No se debe olvidar la posibilidad de las presentaciones atípicas (hasta en un 30% de los casos) como dolor epigástrico, síncope o disnea siendo más frecuente en edad avanzada, mujeres o diabéticos.
Diagnóstico del Síndrome Coronario agudo:
- ECG es la principal herramienta diagnóstica. Hay que realizarlo cuanto antes, idealmente, en menos de 10 minutos tras el primer contacto médico.
- Exploración física: Suele ser normal, pero es imprescindible para descartar complicaciones como inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca.
- Marcadores de Daño Miocárdico: Es fundamental la determinación de la troponina T o I son las de mayor especificidad y sensibilidad. Sus niveles ascienden a partir de las 3 primeras horas y deben repetirse a las 3 (ALTA SENSIBILIDAD HS) 6 horas para confirmar su ascenso o descenso. (Figura 1)
Figura 1: Evaluación de dolor torácico en función del electrocardiograma
MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
- Medidas iniciales:
- Monitorización electrocardiográfica
- Acceso a un desfibrilador y medidas de soporte vital
- Nitritos por vía sublingual o intravenosos
- Oxigenoterapia si sat02 < 90%. NO ES NECESARIO CON BUENA SATURACIÓN.
- Morfina (iv o subcutánea) si persistencia del dolor a pesar de nitratos.
- Doble antiagregación plaquetaria
- Anticoagulación (HEPARINAS PREFERENTEMENTE)
- Betabloqueantes si no hay contraindicaciones para su uso
- IECA/ARAII si no hay contraindicaciones para su uso
- Estatinas
- SCACEST Estrategia de reperfusión precoz y traslado del paciente a UCI o Unidad Coronaria.
Figura 2: Algoritmo
SCASEST: Los objetivos son el control de la isquemia y la estabilización clínica. Es fundamental la estratificación del riesgo del paciente, con vistas a determinar el pronóstico y la mejor estrategia terapéutica. La escala más aceptada y recomendada por las guías europeas para evaluar el riesgo trombótico es la escala GRACE y para el riesgo de hemorragia, se usa la escala CRUSADE:
| SCASEST | ||
| Riesgo muy alto/ inestabilidad
Unidad coronaria ICP urgente |
Riesgo Alto (GRACE>140)
Unidad coronaria ICP precoz < 24h |
Riesgo intermedio/bajo (GRACE < 140)
Hospitalización convencional ICP diferida > 72h |
| ESCALA GRACE (0-258) | ||||
| Edad (años) | Frecuencia Cardiaca | TA sistólia (mmHg) | Creatina (mg/dl) | Clase de Killip |
| Rango Puntos | Rango Puntos | Rango Puntos | Rango Puntos | Rango Puntos |
| 40-49 18 | <70 0 | <80 63 | ≤0.39 2 | Clase I 0 |
| 50-59 36 | 79-89 7 | 80-99 58 | 0.4-0.79 5 | Clase II 21 |
| 60-69 55 | 90-109 13 | 100-119 47 | 0.8-1.19 8 | Clase III 43 |
| 70-79 73 | 110-149 36 | 120-139 37 | 1.2-1.59 11 | Clase IV 64 |
| ≥ 80 91 | 150-199 36 | 140-159 26 | 1.6-1.99 14 | |
| ≥200 46 | 160-199 11 | 2.-3.99 23 | ||
| ≥200 0 | ||||
| Paro Cardiorrespiratorio al ingreso: 43 | ||||
| Elevación de las enzimas cardíacas: 15 | ||||
| Desviación de segmento ST: 30 | ||||
| PARÁMETROS UTILIZADOS EN LA ESCALA DE GRACE |
| Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 50-59=55, 70-79=73, >80=91 |
| TAS (mmHg): <80=53, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,150-199=11, >200=0 |
| Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64 |
| Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7,90-109=13, 110-149=23, 150-199=36, >200=46 |
| Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,177-353=23, ≥354=31 |
| Parada cardiaca al ingreso: 43
Marcadores cardiacos altos: 15 |
| Desviación del segmento ST: 30 |
| Riesgo BAJOS≤108. Riesgo INTERMEDlO=109-140. Riesgo ALTO>140 |
Tratamiento antitrombótico
Los fármacos antitrombóticos, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes representan la piedra angular del tratamiento del SCA, mejorando el pronóstico de los pacientes. Por todo ello, es esencial conocerlos y valorar con precisión la relación riesgo/beneficio para elegir la mejor opción en cada paciente (Figura 3)
Figura 3: Algoritmo de manejo de fármacos antiplaquetarios en SCA.
Bibliografía
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- Bueno, Héctor, et al. «Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria, desarrollada en colaboración con la EACTS.» Revista Española de Cardiología 71.1 (2018): 42-e1.
- Roffi, Marco, et al. “Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST”. Revista Española Cardiología. 2015;68:1125.e1-e64 – Vol. 68 Núm.12
- Bernárdez LF, Romero L, Cinza S. Síndrome coronario agudo. En: Cinza Sanjurjo S, Rey Aldana D, editores. Manual de manejo y tratamiento de pacientes con patologías médicas agudas y urgentes. ResiUrgencias. Madrid: Ediciones SEMERGEN (1ª ed); 2016. P. 66-72. ISBN: 978-84-617-5172-3.
- Marzal D, López-Sendón JL, Roldan I. Proceso asistencial simplificado del síndrome coronario agudo” Sociedad Española de Cardiología; 2015. ISBN: 978-84-608-1746-8
