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Ictericia

Digestivo

Moreno Loro, Antonio 

Leo Carnerero, Eduardo

Carballo Rubio, Virginia

La ictericia se define como la situación clínica en la que el paciente presenta una coloración amarillenta de piel y/o mucosas, debido al aumento de los niveles de bilirrubina sérica. Para su detección en la exploración son necesarios niveles de bilirrubina sérica por encima de 2-3 mg/dl. Siendo primero visible en las mucosas, fundamentalmente en las escleras, la mucosa sublingual y el paladar duro, y posteriormente en la piel.

Según se produzca un aumento sérico de la fracción indirecta o directa de la bilirrubina, hablaremos de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o directo (la elevación de la fracción directa de la bilirrubina puede acompañarse de aumento de la fracción indirecta, hablándose entonces de hiperbilirrubinemia mixta).

Clasificación de la ictericia y principales etiologías

Ictericia indirecta

(BI >80% de la BT)

Ictericia directa extrahepática o ictericia obstructiva

(BD >50% de la BT)

Ictericia directa intrahepática

(BD >50% de la BT)

Ictericia mixta

(BD 15-50% de la BT)

  • Trastornos prehepáticos y del metabolismo de la BI
  • Trastornos que dificultan el   transporte de la bilis por las vías extrahepáticas
  • GGT y FA por encima de ALT y AST (también pueden elevarse)
  • Con dilatación de la vía biliar extrahepática
  • Trastornos que dificultan el transporte de la bilis por las vías intrahepáticas
  • GGT y FA por encima de ALT y AST (también pueden elevarse)
  • Sin dilatación de la vía biliar extrahepática
  • Trastornos hepatocelulares que alteran la función global de los hepatocitos
  • ALT y AST por encima de GGT y FA
Hemólisis Coledocolitiasis (lo más frecuente) Colangitis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Hepatitis aguda
Síndrome de Gilbert Neoplasia de vía biliar extrahepática, pancreática, duodenal Infiltración tumoral o granulomatosa del hígado Hepatitis crónica

Cirrosis hepática

Cirrosis hepática Colangitis autoinmune Sepsis

Nutrición parenteral

Budd-Chiari

BT: bilirrubina total. BI: bilirrubina indirecta. BD: bilirrubina directa. GGT: gamma-glutamil-transferasa. FA: fosfatasa alcalina. ALT: alanina aminotransferasa. AST: aspartato aminotransferasa.

 

Manejo en Urgencias de la ictericia obstructiva

Por su frecuencia, aparición aguda y síntomas acompañantes también de aparición aguda e intensidad relevante, la ictericia obstructiva suele ser diagnosticada y manejada inicialmente en el servicio de Urgencias.

La principal causa de ictericia obstructiva es la coledocolitiasis, la presencia de una litiasis biliar en el colédoco que impide el drenaje de la bilis (y potencialmente también del jugo pancreático) al duodeno.

Coledocolitiasis sintomática

Cuadro clínico Antecedentes Analítica Ecografía abdominal

Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio (+/- espalda/hombro derecho). Suele ser de mayor duración que el cólico biliar por colelitiasis.

+

Náuseas y/o vómitos

+

Ictericia

No fiebre

No peritonismo

Sugieren el diagnóstico:

  • Inicio tras comida copiosa y/o grasienta (no siempre).
  • Inicio durante la madrugada.
  • Cólicos biliares autolimitados los días previos.
Obesidad

Pérdida de peso intencionada en poco tiempo

Colelitiasis conocida

Cólicos biliares de repetición en el pasado

Debe incluir : BT, BD, AST, ALT, GGT, FA*, amilasa, creatinina, urea, Na, K, hemograma, coagulación.

Hallazgos:

  • Hiperbilirrubinemia directa (sobre todo si BT >4 mg/dl)
  • GGT FA >> AST ALT
  • ALT > 150 y <500 UI/L
  • Sin leucocitosis significativa
Dilatación vía biliar extrahepática >6 mm (puede no estar presente si cuadro de instauración muy aguda u obstrucción parcial/efecto válvula, o ser un falso positivo en pacientes colecistectomizados o ancianos).

Coledocolitiasis (su presencia es diagnóstica pero es técnicamente difícil) y/o colelitiasis.

 

Complicaciones
Colangitis aguda

  • Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio, ictericia y fiebre.
  • Hiperbilirrubinemia directa, leucocitosis y/o PCR elevada de forma significativa.

Pancreatitis aguda

  • Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio irradiado en cinturón, náuseas, vómitos, +/- ictericia.
  • Hiperbilirrubinemia directa e hiperamilasemia >3 LSN.
Manejo



  • Dieta absoluta vs ingesta según síntomas.
  • Sueroterapia (toxicidad tubular si BT >15 mg/dl).
  • De elección: AINEs (ketorolaco i.v. o i.m.) y metoclopramida i.v.
  • Si AINEs contraindicados o escasa respuesta (tras 30 minutos): opioides (morfina o meperidina i.v. o s.c.).
  • Alternativa: metamizol i.v. o i.m. (propiedades antiespasmolíticas)
  • No está indicado el uso profiláctico de antibiótico.
Si duda diagnóstica, con criterios clínicos (peritonismo, inestabilidad, gran afectación del estado general) y/o analíticos de gravedad: solicitar TC abdomen con contraste i.v. para descartar complicación
Cursar ingreso en Aparato Digestivo (o en Medicina Interna**)

LSN: límite superior de la normalidad.

*No disponible en el Laboratorio de Urgencias. Interpretación similar de los niveles de GGT.

**Por protocolo intrahospitalario el paciente que por sus características cumple los criterios del “Proceso de atención al paciente pluripatológico” ingresará en Medicina Interna.

CAUSAS ESPECIALES DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE APARICIÓN AGUDA

  Causas Manejo
Colecistitis aguda
  • Complicada con coledocolitiasis. BT >4 mg/dl (BD>50%), ALT >150 UI/L, dilatación de la vía biliar extrahepática.
  • Complicada con síndrome de Mirizzi. Litiasis en cístico con dilatación de la vía biliar únicamente por encima del mismo.
  • Dificultad transitoria de drenaje (no verdadera obstrucción) de la vía biliar por paso de pus de la vesícula al colédoco o por compresión extrínseca por inflamación y edema.
El diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda litiásica complicada con coledocolitiasis requiere valoración inicial en Urgencias por Cirugía General
Obstrucción de prótesis biliar
  • Obstrucción intraluminal
  • Englobamiento tumoral
  • Migración
Manejo similar a coledocolitisis.

Antibioterapia ante cualquier dato sugestivo de colangitis aguda (sobre todo si tratamiento oncológico/inmunosupresor).

Ingreso en Aparato Digestivo, Medicina Interna u Oncología (según pluripatología, fragilidad, tratamiento oncológico activo).

 

Algoritmo 1

Ictericia

 

Algoritmo 2: Causas de ictericia aislada que pueden llevar al paciente a consultar en Urgencias

Ictericia Indolora Afebril

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Albillos A, Martínez J. Ictericia-colestasis. En: Montoro M, García J, editores. Práctica clínica en gastroenterología y hepatología. Madrid: CTO editorial; 2016. p. 97-107.
  2. Newsome P, Cramb R, Davison S, Dillon J, Foulerton M, Godfrey E, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. 2017;0:1-14.
  3. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones. Gut. 2017;66:765-82.
  4. Maple J, Ben-Menachem T, Anderson M, Appalaneni V, Banerjee S, Cash B, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1-9.
  5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-67.
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