Psicosis

Psiquiatría

Garrido Sánchez, Lucía

Gotor Sánchez-Luengo, Francisco

García-Ligero Rincón, Elena

CONCEPTO

La psicosis aguda es una experiencia psicopatológica subjetiva y dimensional, influenciada por los esquemas cognitivos y socioculturales del individuo, que refleja una naturaleza sindrómica de componentes afectivos, cognitivos, del estilo del pensamiento, de pérdida de las fronteras del yo o de un grave deterioro de la evaluación de la realidad.

Es un criterio de triaje y atención prioritaria. En estos casos, la capacidad de consentir o rechazar la atención médica podría verse comprometida, pudiendo ser necesario realizar intervenciones de forma involuntaria. Por ello, es importante no dejar a estos pacientes solos durante la espera y no permitirles abandonar el área de urgencias antes de realizar una valoración psiquiátrica.

CLINICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

Ideas delirantes (contenido, repercusión afectiva y/o conductual y grado de convicción).
Alucinaciones (espacio interno/externo, tipo, repercusión y grado de convicción).
Alteraciones formales de pensamiento-discurso (íntimamente relacionados; bloqueo del pensamiento, pensamiento saltígrado o ideofugaz, desorganización de pensamiento o discurso).
Catatonía (al menos 3 de las siguientes: inhibición/agitación psicomotriz, estupor, catalepsia, mutismo, rigidez muscular, flexibilidad cérea, ecosíntomas, estereotipias motoras y/o posturales, negativismo u obediencia automática, signos físicos de gravedad como fiebre, hiperhidrosis, anuria/retención urinaria, íleo paralítico.)
Síntomas negativos (abulia/ anhedonia, embotamiento afectivo, alogia y aislamiento social).
Riesgo autolítico.
Otros: Alteración del ciclo biológico (sueño y alimentación), suspicacia, agitación psicomotriz, ansiedad, agresividad…

DIAGNÓSTICO

Entrevista clínica: anamnesis, evaluación de síntomas psicóticos, ampliación de información por terceros.
Evaluación médica básica:
- Anamnesis general por aparatos y sistemas
- Toma de constantes vitales
- Exploración física (que incluya exploración neurológica exhaustiva)
Pruebas complementarias: INDIVIDUALIZAR
- Sin antecedentes de psicosis previos o sospecha de origen orgánico de la psicosis, realizar al menos:
  - Test de tóxicos en orina
  - Analítica sangre (mínimo hemograma y bioquímica básica)
  - TAC craneal sin contraste **
- En función de la sospecha clínica: valorar pruebas adicionales, por ejemplo:
  - EEG: ante sospecha de patología comicial
  - Punción lumbar: sospecha de meningitis o encefalitis, delirium de causa no identificable o cambios en nivel de conciencia no explicables por otras causas.
  - Otras

** Se puede individualizar, no siendo estrictamente necesario de forma rutinaria. Siempre se debe realizar en los siguientes casos: focalidad neurológica, traumatismo craneoencefálico, convulsiones, sospecha de encefalitis o meningitis, deterioro cognitivo significativo de causa desconocida, alteraciones del estado mental de causa desconocida, psicosis de nuevo inicio en los siguientes supuestos (además de en los previos): en menores de 12 años o mayores de 40 años, fiebre sin foco, inmunosupresión, historia de uso de sustancias intravenosas, cefalea con signos de malignidad, incapacidad para realizar un examen neurológico completo.

ABORDAJE Y MANEJO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, INTERCONSULTA, ALGORITMO DE MANEJO

El diagnóstico de psicosis por patología psiquiátrica (no orgánica, primaria o idiopática) debe realizarse por exclusión, por ello, será esencial descartar en primer lugar una etiología orgánica del cuadro. Como elementos orientativos para el diagnóstico diferencial del origen orgánico vs no orgánico (o psiquiátrico):

CARACTERÍSTICAS	PSICOSIS ORGÁNICA	PSICOSIS NO ORGÁNICA
Inicio	Abrupto	Prodrómico
Alteraciones de la conciencia, atención o desorientación	Sí, posibles	No
Alteración de constantes vitales	Sí, posibles	No
Edad de inicio	Atípica (> 40 años)	Típica (< 40 años)
Fluctuaciones	Sí, posibles	No
Alucinaciones	No auditivas (visuales predominantemente)	Auditivas normalmente
Focalidad neurológica	Sí, posible	No
Alteraciones cognitivas	Sí, posibles	No
Historia familiar	No normalmente	Sí, frecuente

PRINCIPALES CAUSAS DE PSICOSIS ORGÁNICAS

Intoxicación o abstinencia de sustancias
Fármacos (levodopa, corticoides, algunos antivirales, antibióticos y antipalúdicos,…)
Causas principales: alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglucemia, hipoxia, hipercapnia, infecciones e intoxicación o abstinencia de fármacos o drogas de abuso.
Patologías orgánicas concretas: alteraciones tóxico-metabólicas (encefalopatía hipóxica, tirotoxicosis, hipoglucemia, …), causas focales (accidentes cerebrovascular, abscesos, epilepsia, lesiones ocupantes de espacio), causas neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, esclerosis múltiple,… ), causas infecciosas (neurosífilis, SIDA, encefalitis herpética,…), causas autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, encefalitis anti-NMDA, enfermedad de Hashimoto,…).

PRINCIPALES CAUSAS DE PSICOSIS PSIQUIÁTRICAS

Esquizofrenia y otros trastornos de su espectro, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno esquizoide o esquizotípico de la personalidad o psicosis afectiva (depresiva o maníaca).

TÉCNICAS DE ENTREVISTA Y MEDIDAS DE ABORDAJE

Previamente a la entrevista conocer: motivo de consulta, derivación, antecedentes previos, acompañamiento, grado de inquietud y colaboración, signos y/o síntomas de intoxicación o abstinencia, etc.
Localizar un espacio tranquilo y que reúna las medidas de seguridad mínimas
Tratar de generar confianza, adoptando una actitud sincera, firme y empática. evitando ser condescendiente y entrar en colusión con el discurso delirante.
No confrontar directamente los contenidos delirantes
Evitar mirar directamente a los ojos de forma mantenida. Mantener la distancia de seguridad y no dar la espalda al paciente.

TRATAMIENTO

En caso de que exista una causa orgánica subyacente, tratarla siempre que sea posible.

Ante la sospecha de psicosis no orgánica:

Interconsultar siempre a psiquiatría
En caso de ansiedad, ofrecer benzodiacepinas vía oral hasta que se realice la valoración por psiquiatría.

En caso de agitación: seguir las directrices del capítulo correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA:

Nentwich LM and Wittmann CW. Emergency Department Evaluation of the Adult Psychiatric Patient. Emerg Med Clin North Am. 2020; 38(2), 419-435. https://doi.org/10.1016/j.emc.2020.02.001.
Brown MD, Byyny R, Diercks DB, et al.. (2017). Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department. Ann Emerg Med. 2017; 69(4), 480–98. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.01.036.
Deal, N., Hong, M., Matorin, A. and Shah, A.A. Stabilization and management of the acutely agitated or psychotic patient. Emerg Med Clin. 2015; 33(4), 739-752. https://doi.org/10.1016/j.emc.2015.07.003.
Marder, S. Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. Uptodate. 2021. Recuperado el 20 de diciembre de 2021, de: https:// https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/psychosis-in-adults-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation
Sociedad Española de Urgencias Psiquiátricas. Manual de Urgencias en Psiquiatría. 2ª ed. SEDUP; 2022.
Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Hospital Universitario de Toledo. 5ª ed. SANED; 2021.

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