Lira Liñán, Alfonso 

Rodríguez Fernández, Jesús F.

Ríos Gallardo, Rafaela

Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo frecuente de atención en el área de urgencias. Este tipo de infecciones producen une elevada morbilidad y un alto consumo de recursos. El objetivo principal de este capítulo es estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento y determinar el lugar conveniente para su tratamiento.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS

CLASE	DESCRIPCIÓN
1	Afebril, sin enfermedad subyacente.
2	Febril, con enfermedad subyacente estable.
3	Febril, aspecto toxico, con enfermedad subyacente inestable.
4	Sepsis, formas necrotizantes. Compromiso vital.

ENFERMEDAD SUBYACENTE. COMORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO

• Arteriopatía periférica.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Diabetes mellitus.
• Inmunodepresión.
• Episodios previos de celulitis.
• Alcoholismo.
• Enfermedad neoplásica.

1. IMPÉTIGO

CLÍNICA LOCAL		Impétigo contagioso: Microvesículas, costas melicéricas y exudación. Impétigo ampolloso: Ampollas flácidas o superficie erosiva si se han roto, sobre una base eritematosa.
CLINICA SISTEMICA		Ninguna. Posibilidad de adenopatías locales.
HALLAZGOS DE LABORATORIO		No precisa.
PRUEBAS DE IMAGEN		No precisa.
TRATAMIENTO		Ambulatorio Local: Acido fusidico 1 aplicación cada 8h. Diseminado: Cefadroxilo 500mg/vo/8h durante 7-10 días.
OTRAS MEDIDAS		Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo.

2. CELULITIS/ERISI

CLÍNICA LOCAL		Placa eritematosa, brillante, edematosa, caliente, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse signos de linfagitis.
CLINICA SISTEMICA		Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL		Linfangitis. Trombosis venosa profunda. Pioderma gangrenoso. Reacciones alérgicas.
HALLAZGOS DE LABORATORIO		Leucocitosis con neutrofilia, PCR alta.
PRUEBAS DE IMAGEN		Eco doppler de MMII si sospecha de TVP.
MICROBIOLOGIA		Gram y cultivo (mediante biopsia o aspirado)1. Hemocultivos seriados si fiebre.
TRATAMIENTO		Ambulatorio/hospitalario2 Cefadroxilo 500mg/8h. Sospecha SARM1: Clindamicina 300-600mg/8h, vancomicina, o cotrimoxazol 160/800mg /6-8h. Alergia a betalactámicos: Clindamicina 300-600mg /8h, levofloxacino 750 mg/24h o cotrimoxazol 800/160/12h.
DURACION		No complicadas: 5 días. Complicadas3: 10-14 días.
OTRAS MEDIDAS		Elevación área afecta. Hidratación de la piel. Tratar enfermedad concomitante. Presoterapia en pacientes con linfedema.

¹La ausencia de pus es característica de esta entidad por lo que la muestra para cultivo puede tener que ser tomado mediante biopsia. ¿Cuándo se realiza?

• Pacientes en quimioterapia.
• Inmunodeficiencia celular.
• Mordedura de animal.

²¿Cuándo hospitalizar?

• Manejo ambulatorio: No séptico, sin alteración mental, estable hemodinámicamente.
• Manejo Hospitalario: Infección profunda, pobre adherencia o no mejoría de tratamiento ambulatorio, inmunodeprimido, imposibilidad de utilizar la vía oral.

³Afectacion estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidades.

3. INFECCIÓN NECROTIZANTE

¡¡Es una Emergencia médica!!

CLÍNICA LOCAL		Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido. Gangrena de Fournier: Olor desagradable.
CLINICA SISTEMICA		Afectación del estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánico.
HALLAZGOS DE LABORATORIO		Leucocitosis con neutrofilia, PCR alta, CPK alta, hipocalcemia, acidosis metabólica.
PRUEBAS DE IMAGEN		TAC/RM (nunca demorar la intervención quirúrgica).
MICROBIOLOGIA		Gram y cultivo de aspiración o biopsia. Biopsia intraoperatoria. Hemocultivos seriados siempre.
TRATAMIENTO		Hospitalario Tipo 21: Penicilina G 4MU/iv/4h + Clindamicina 600mg/iv/8h. Tipo 1 o Gangrena Fournier: Cefepime 2g/iv/8h + metronidazol 500mg/iv/8h o Piperacilina-tazobactam 4/0.5g/iv/8h (1º dosis infusión en 10 minutos, posterior en 4h). Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1-2g/iv/8h + metronidazol 500mg/iv/8h.
DURACION		Hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado.
OTRAS MEDIDAS		Desbridamiento agresivo y precoz incluyendo la fascia. Exploración a las 24h y desbridamiento si precisa, repitiendo las veces que se requiera para eliminar todo el tejido necrótico. La limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tratamiento antibiótico sea eficaz.

¹Tipos de Infección necrotizante.

 

TIPOS	MICROORGANISMOS
Fascitis necrotizante Tipo 1. Tipo 2.	Polimicrobiana. streptococcus pyogenes.
Gangrena de Fournier.	Polimicrobiana. S aureus, Pseudomona spp.

4. PIE DIABETICO INFECTADO

CLÍNICA LOCAL. Según clasificación PEDIS1	Leve: dos o más manifestaciones de inflamación pero con celulitis-eritema <2 cm, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas. Moderada: dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: celulitis >2 cm, linfagitis, propagación por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculos, tendón, articulación o hueso.
CLINICA SISTEMICA	Grave: Inestabilidad hemodinámica o metabólica.
HALLAZGOS DE LABORATORIO	Leucocitosis con neutrofilia, PCR alta, hiperglucemia. Acidosis metabólica en formas graves.
PRUEBAS DE IMAGEN	Radiografía de pie comparados si ulceras de más de 2 semanas de evolución, ulceras mayores de 2x2cm o VSG<70mm7h. RM si Rx normal y ausencia de mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado.
MICROBIOLOGIA	Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración o curetaje de la base de la ulcera. Si osteomielitis: estudio anatomo-patológico y cultivo óseo positivo.
TRATAMIENTO	Ambulatorio. Leve: Amoxicilina-clavulánico 875mg/125mg/vo/8h. *Sospecha de SARM: Valorar añadir cotrimoxazol 800/160mg/vo/12h. *Alergia a betalactámicos: Levofloxacino 750mg /vo/24h + metronidazol 500mg /vo/8h. Hospitalario. Moderado- Grave: Cefepime 2g iv/8h + metronidazol 500mg/iv/8h. *Sospecha BGN BLEE2: Piperacilina-tazobactam 4/0.5g iv/8h (1º dosis infusión en 10 min, posteriores en 4h) o meropenen 1g iv/8h. *Sospecha de SARM: Vancomicina. Alternativa linozolid 600mg/iv/12h. *Alergia a betalactámicos: Levofloxacino 750mg /iv/24h + metronidazol 500mg /iv/8h.
DURACION	Según evolución clínica. Si osteomielitis: 6 semanas.
OTRAS MEDIDAS	Limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tratamiento antibiótico sea eficaz. Vigilancia diaria de la zona e higiene con abundante agua y jabón.

¹PEDIS: Clasificación clínica del pie diabético infectado del consenso internacional de pie diabético)

1. No infectada
2. Leve
3. Moderada
4. Grave

 ²Sospecha de BGN productor de BLEE: sepsis grave/shock séptico más uno de los siguientes:

• Uso previo de quinolonas o cefalosporina.
• ITU de repetición.
• Sonda urinaria.
• Diabetes mellitus.
• Infección RAD.
• Colonización o infección por BLEE en el año previo.

CRITERIOS DE ALTA DOMICILICO/INGRESO EN PLANTA

• Control por MAP.
  • Infecciones de piel o partes blandas leve (clase 1 y algunos de la 2). Tratamiento por vía oral.
• Observación.
  • IPPB moderada (clase 2 y 3).
  • Necesidad de antibioterapia endovenosa y curas complejas.

Periodo de 12-24h en observación de urgencias para valorar alta a domicilio o ingreso en Planta.

• Ingreso en planta.
  • Infecciones de piel o partes blandas severa (clase 4 y algunas, clase 3): sepsis, fallo hepático, renal, diseminación rápida de la lesión, formas necrotizantes.
  • Mala respuesta clínica tras un periodo en el área de observación de urgencias.

 

Bibliografía

1. Advances in the medical management of skin and soft tissue infections. BMJ 2016;355:i6004.
2. Guia PRIOAM
3. Practice guidlines for the Diagnosis an Management of skin and soft Tissur Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2014:59 (15 July)
4. Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 65:35-44.
5. Pigrau C, Barbera´n J. Infecciones de piel y partes blandas por grampositivos multirresistentes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(Sup 2):21–30. 2.
6. Broseta A, Chaves F, Rojo P, Otero JR. Emergence of a single clone of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in southern Madrid children. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:31–5.