García Díaz, Emilio Manuel 

Dusseck Brutus, Reginald

Leal Noval, Santiago Ramón

DEFINICIÓN

Cualquier hemorragia que amenaza la vida y requiere transfusión urgente y masiva de hemoderivados.

DIAGNÓSTICO

Se establece el diagnóstico cuando el paciente presenta al menos una de las siguientes situaciones clínicas:

• Pérdidas de sangre nivel IV de la clasificación de Americam College of Surgeons: hipotensión, taquipnea (> 30 respiraciones/minuto) y alteraciones del sistema nervioso central (bajo nivel de conciencia, paciente confuso o ansioso).
• Pérdida importante de sangre que provoca alguna de las siguientes situaciones:
  • Shock hemorrágico: sangrado + presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg.
  • Acidosis severa: ph<7,20, lactato > 2 mmol/L o exceso de bases < -4.
  • Disminución de la saturación venosa de oxígeno (SvO2) < 70%.
• Pérdidas medibles de sangre > 150 mL/minuto.
• Pacientes que ya han sido transfundidos con:
  • Más de 10 unidades de concentrado de hematíes en 24 horas.
  • Más de 4 unidades de concentrado de hematíes en 4 horas y siguen sangrando.

ETIOLOGÍA

Las principales causas de hemorragia masiva están relacionadas con cirugía mayor, politraumatismos, hemorragia postparto, hemorragias digestivas, hemorragia pulmonar, rotura de aneurismas y hemorragias retroperitoneales.

Secuencia de actuaciones después del diagnóstico de hemorragia masiva (tabla 1):

1.- Activación del protocolo de transfusión masiva (PTM): Por el facultativo responsable del paciente llamando a algunos de los siguientes teléfonos:

• 1ª opción. Banco de Sangre, teléfono de Activación del PTM: 312626.
• Otras opciones a utilizar si no es posible contactar con el Banco de sangre:
  • Teléfono del médico de banco sangre (de 8,00-15,00 h en días laborables): 756536.
  • Teléfono del médico hematólogo de laboratorio de guardia (en los horarios y días en los que no está disponible el teléfono del médico de banco de sangre): 756533.

2.- Medidas generales:

• Canalizar 2 vías periféricas de calibre grueso (14 a 18 G) o 1 vía central.
• Administrar oxígeno con mascarilla a 15 lit/min.
• Monitorización del paciente: TA, FC, FR, Sat O2.
• Extracción de muestra sanguínea:
  • Realizar gasometría venosa en gasómetro de sala de RCP.
  • Remitir muestras a laboratorio para: tipaje sanguíneo y pruebas cruzadas, hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, iones) y estudio de coagulación.
  • Los principales parámetros analíticos a monitorizar son: hemoglobina, plaquetas, SvO2, lactato, exceso de bases, tiempo de protrombina (TP), INR, tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa) y fibrinógeno.
• Iniciar reposición de volemia: mientras llega del banco de sangre el primer pack de hemoderivados se debe comenzar la resucitación. Se aconseja emplear preferentemente: suero fisiológico 0,9%. Para evitar coagulopatía dilucional se recomienda máximo de 2 litros. Objetivo PAS 85-90 mmHg.

3.- Transfusión de hemoderivados: el primer pack de hemoderivados del PTM incluye:

• Cuatro unidades de concentrados de hematíes 0 negativo.
• Dos unidades de plasma descongelado compatible.
• Un pool de plaquetas.

Se deben administrar los 3 hemocomponentes de forma simultánea e inmediata en cuanto se reciban del banco de sangre, SIN esperar resultados de analítica o, si se ha recibido, aunque la hemoglobina sea normal. Este parámetro puede no estar alterado a pesar de sangrado agudo y grave debido a que es un valor relativo, de concentración.

Los objetivos de la resucitación inicial se recogen en la tabla 1.

Si después de administrar el primer pack de hemoderivados el paciente continúa con sangrado activo seguir las recomendaciones del protocolo de transfusión masiva.

 

Tabla 1

OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN INICIAL

Conseguir una oxigenación adecuada: Sat O2 > 95%, Sv O2 > 70%, Hb 90 g/L. PAS 85-90 mm Hg. Evitar o corregir la acidosis severa: pH <7,20, lactato > 2 mmol/L o exceso de bases < -4. Evitar o corregir la hipotermia: Tª > 35,5º C. Evitar o corregir la coagulopatía: INR < 1,5; TP < 20 s; TPTa < 53 s; fibrinógeno > 1,5 g/L; plaquetas > 50.000/ml.

4.- Diagnóstico de la causa de sangrado y tratamiento de la misma:

• Pruebas complementarias dirigidas según sospecha clínica: endoscopia digestiva, ecografía abdominal POCUS (Point-Of-Care-Ultrasound) o reglada, TAC de abdomen con contraste iv., angiografía, etc.
• Contactar con especialista indicado según sospecha clínica: FEA de Cuidados Intensivos, Digestivo, Rx intervencionista, etc.

5.- Medidas dirigidas a controlar los efectos de fármacos anticoagulantes:

5.1.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol):

• • Administrar 10 mg iv de Vitamina K (Fitomenadiona) diluidos en 100 cc de suero fisiológico 0,9.
  • Si se dispone de Coagucheck®, administrar complejo protombínico (CCP) (Prothromplex®, vial 600 UI/ 20 ml) según el resultado de la determinación de INR capilar (tabla 2).
  • Si no se dispone de Coagucheck®, administrar 25 U/kg de CCP (Prothromplex®, mínimo 3 viales: 1800 UI) SIN esperar resultado estudio coagulación.
  • Repetir la determinación de INR 30 minutos después de administrar el CCP. Administrar dosis adicional de CCP dependiendo del valor de INR (tabla 2):

Tabla 2

INR	DOSIS DE CCP (UI/kg)
< 1,6 1,6-1,9 2-5,9 > 6	0 15 (2 viales Prothomblex®) 25 (3 viales) 30 (4 viales)

• • Proceder con el resto de medidas indicadas en el presente documento.

5.2.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos tipo anti factor Xa (rivaroxaban, apixaban o edoxaban):

• • Revertir si antiFXa alterado, TP alterado o última dosis en las 24 horas previas (48 horas si filtrado glomerular < 30 mL/h).
  • Administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex®, 4 viales).

5.3.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos tipo anti FII (dabigatran):

• • Revertir si TPTa ratio > 1 y última dosis en las 24 horas previas (48 horas si filtrado glomerular < 30 mL/h).
  • Si está disponible, Idarucizumab 5 mg (2 viales) en bolo iv. Lento.
  • Si no está disponible idarucizumab, administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex®, 4 viales).

 

 

Bibliografía

1. Protocolo de Transfusión Masiva. Comisión de Transfusión. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
2. LLau JV, Acosta FJ, Escolar G et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Medicina Intensiva. 2015; 39(8): 483-504.
3. Gaieski DF, Mikkelsen MF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate. http://www.uptodate.com (acceso en octubre de 2018).