Martín Martínez, Emilio

Serrano Zarcero, Virginia

Granero López, Victoria

DEFINICIÓN

Cualquier hemorragia que amenaza la vida y requiere transfusión urgente y masiva de hemoderivados.

En adultos, la transfusión masiva (TM) puede ser definida como:

• Transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4h,
• Transfusión de 1 o más de un volumen sanguíneo en 24h

*Volumen sanguíneo de un adulto = 70ml/kg

ETIOLOGÍA

Las principales causas de hemorragia masiva están relacionadas con cirugía mayor, politraumatismos, hemorragia postparto, hemorragias digestivas, hemorragia pulmonar, rotura de aneurismas y hemorragias retroperitoneales.

DIAGNÓSTICO

Se establece el diagnóstico cuando el paciente presenta al menos una de las siguientes situaciones clínicas:

• Pérdidas de sangre nivel IV de la clasificación de Americam College of Surgeons: hipotensión, taquipnea (> 30 respiraciones/minuto) y alteraciones del sistema nervioso central (bajo nivel de conciencia, paciente confuso o ansioso).
• Pérdida importante de sangre que provoca alguna de las siguientes situaciones:
• Shock hemorrágico: sangrado + presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg.
• Acidosis severa: ph<7,20, lactato > 2 mmol/L o exceso de bases < -4.
• Disminución de la saturación venosa de oxígeno (SvO2) < 70%.
• Pérdidas medibles de sangre > 150 mL/minuto.
• Pacientes que ya han sido transfundidos con:
• Más de 10 unidades de concentrado de hematíes en 24 horas.
• Más de 4 unidades de concentrado de hematíes en 4 horas y siguen sangrando.

*Clasificación del Shock hemorrágico según la Advanced Trauma Life Support.

	GRADO 1	GRADO 2	GRADO 3	GRADO 4
Pérdida de sangre (ml)	< 750	750-1500	1500-2000	> 2000
Pérdida de sangre (% de volumen plasmático)	< 15%	15-30%	30-40%	> 40%
Frecuencia cardiaca (lpm)	< 100	> 100	> 120	> 140
Presión arterial sistólica	Normal	Normal	Disminuida	Disminuida
Débito urinario (ml/h)	> 30	20-30	5-15	Anuria
Estado mental	Ligeramente ansioso	Medianamente ansioso	Ansioso, confuso	Confuso, letárgico

 

ACTUACIÓN ANTE DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA MASIVA.

Siempre hay que detectar y tratar la TRIADA LETAL:

• Hipotensión (PAS < 85 mmHg) +
• Hipotermia (Tª < 35,5ºC) +
• Alteraciones de coagulación (INR > 1,5 y/o fibrinógeno < 1,5 g/L).

1.- Activación del protocolo de transfusión masiva (PTM): Por el facultativo responsable del paciente llamando a algunos de los siguientes teléfonos:

• 1ª opción. Banco de Sangre, teléfono de Activación del PTM: 312626.
• Otras opciones a utilizar si no es posible contactar con el Banco de sangre:
  • Teléfono del médico de banco sangre (de 8,00-15,00 h en días laborables): 756536.
  • Teléfono del médico hematólogo de laboratorio de guardia (en los horarios y días en los que no está disponible el teléfono del médico de banco de sangre): 756533.

2.- Medidas generales:

• Canalizar 2 vías periféricas de calibre grueso (14 a 18 G) o 1 vía central.
• Administrar oxígeno con mascarilla a 15 lit/min.
• Monitorización del paciente: TA, FC, FR, Sat O2.
• Extracción de muestra sanguínea:
  • Realizar gasometría venosa en gasómetro de sala de RCP.
  • Remitir muestras a laboratorio para: tipaje sanguíneo y pruebas cruzadas, hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, iones) y estudio de coagulación.
  • Los principales parámetros analíticos a monitorizar son: hemoglobina, plaquetas, SvO2, lactato, exceso de bases, tiempo de protrombina (TP), INR, tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa) y fibrinógeno.
• Iniciar reposición de volemia: mientras llega del banco de sangre el primer pack de hemoderivados se debe comenzar la resucitación cristaloides. Se aconseja emplear preferentemente: suero fisiológico 0,9% 20ml/kg. Para evitar coagulopatía dilucional se recomienda máximo de 2 litros, preferentemente a temperatura ambiente. Objetivo PAS 85-90 mmHg.
• Sondaje del paciente con medición de diuresis.

3.- Transfusión de hemoderivados: el primer pack de hemoderivados del PTM incluye:

• Cuatro unidades de concentrados de hematíes 0 negativo.
• Dos unidades de plasma descongelado compatible.
• Un pool de plaquetas.

Se deben administrar los 3 hemocomponentes de forma simultánea e inmediata en cuanto se reciban del banco de sangre, SIN esperar resultados de analítica o, si se ha recibido, aunque la hemoglobina sea normal. Este parámetro puede no estar alterado a pesar de sangrado agudo y grave debido a que es un valor relativo, de concentración.

Los objetivos de la resucitación inicial se recogen en la tabla 1.

Si después de administrar el primer pack de hemoderivados el paciente continúa con sangrado activo seguir las recomendaciones del protocolo de transfusión masiva.

 

Tabla 1

OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN INICIAL

Conseguir una oxigenación adecuada: Sat O2 > 95%, Sv O2 > 70%, Hb 90 g/L. PAS 85-90 mm Hg. Evitar o corregir la acidosis severa: pH <7,20, lactato > 2 mmol/L o exceso de bases < -4. Mantener Ca iónico > 1,1 mmol/l Hb > 7 gr/dl Evitar o corregir la hipotermia: Tª > 35,5º C. Evitar o corregir la coagulopatía: INR < 1,5; TP < 20 s; TPTa < 53 s; fibrinógeno > 1,5 g/L; plaquetas > 50.000/ml.

4.- Diagnóstico de la causa de sangrado y tratamiento de la misma:

• Pruebas complementarias dirigidas según sospecha clínica: endoscopia digestiva, ecografía abdominal POCUS (Point-Of-Care-Ultrasound) o reglada, TAC de abdomen con contraste iv., angiografía, etc.
• Contactar con especialista indicado según sospecha clínica: FEA de Cuidados Intensivos, Digestivo, Rx intervencionista, etc.

5.- Medidas dirigidas a controlar los efectos de fármacos anticoagulantes:

5.1.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol):

• • Administrar 10 mg iv de Vitamina K (Fitomenadiona) diluidos en 100 cc de suero fisiológico 0,9.
  • Si se dispone de Coagucheck®, administrar complejo protombínico (CCP) (Prothromplex®, vial 600 UI/ 20 ml) según el resultado de la determinación de INR capilar (tabla 2).
  • Si no se dispone de Coagucheck®, administrar 25 U/kg de CCP (Prothromplex®, mínimo 3 viales: 1800 UI) SIN esperar resultado estudio coagulación.
  • Repetir la determinación de INR 30 minutos después de administrar el CCP. Administrar dosis adicional de CCP dependiendo del valor de INR (tabla 2):

Tabla 2

INR	DOSIS DE CCP (UI/kg)
< 1,6 1,6-1,9 2-5,9 > 6	0 15 (2 viales Prothomblex®) 25 (3 viales) 30 (4 viales)

• • Proceder con el resto de medidas indicadas en el presente documento.

5.2.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos tipo anti factor Xa (rivaroxaban, apixaban o edoxaban):

• • Revertir si antiFXa alterado, TP alterado o última dosis en las 24 horas previas (48 horas si filtrado glomerular < 30 mL/h).
  • Administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex®, 4 viales).

El uso de Andexanet alfa (ONDEXXYA®) como antídoto específico está aprobado para revertir Rivaroxabán y Apixabán, pero actualmente aún no disponible en HVR.

En caso de disponibilidad futura se administraría sustituyendo al CCP. Dependiendo de la cantidad y el tiempo de administración desde la última dosis de NACO se plantean dos posologías.

• • Dosis Baja: Bolo intravenoso a un ritmo objetivo de 30 mg/min durante 15 minutos seguido de perfusión continua de 4mg/min 120 minutos.
  • Dosis Alta: Bolo intravenoso a un ritmo objetivo de 30 mg/min durante 30 minutos seguido de perfusión.continua de 8mg/min 120 minutos.

RESUMEN DE LA DOSIFICACIÓN PARA LA REVERSIÓN DE APIXABÁN
Inhibidor del factor Xa	Última Dosis	Tiempo desde la última dosis antes del inicio del tratamiento con Ondexxya
		< 8 horas o desconocido	≥ 8 horas
Apixabán	≤ 5 mg	dosis baja	Dosis baja
	> 5 mg/ desconocida	dosis alta

 

RESUMEN DE LA DOSIFICACIÓN PARA LA REVERSIÓN DE RIVAROXABÁN
Inhibidor del factor Xa	Última Dosis	Tiempo desde la última dosis antes del inicio del tratamiento con Ondexxya
		< 8 horas o desconocido	≥ 8 horas
Rivaroxabán	≤ 10 mg	dosis baja	Dosis baja
	> 10 mg/ desconocida	dosis alta

 

5.3.- Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos tipo anti FII (dabigatran):

• • Revertir si TPTa ratio > 1 y última dosis en las 24 horas previas (48 horas si filtrado glomerular < 30 mL/h).
  • Si está disponible, Idarucizumab 5 mg (2 viales) en bolo iv. Lento.
  • Si no está disponible idarucizumab, administrar CCP 30 U/kg (Prothromplex®, 4 viales).

6.- Uso de la Tromboelastometría Rotacional (ROTEM): El uso del ROTEM (756525) se solicitará en casos de:

1. Trauma.
2. Cirugía cardiaca.
3. Trasplante hepático.
4. Hemorragia obstétrica.
5. Cualquier hemorragia masiva.

Los valores de ROTEM deben guiar el tratamiento de la coagulopatía, con preferencia a los valores convencionales del estudio de coagulación:

Diagrama de Decisión acorde al ROTEM-EXTEM (Protocolo HUVR, Dr José Noval).

CT (sg): Tiempo de coagulación; A10 (mm): amplitud del coágulo tras 10 minutos CT; MCF (mm): máxima firmeza del coágulo. MCF FIBTEM (mm): máxima firmeza del coágulo, valorada en el FIBTEM; CCP: concentrado de complejo protrombínico; Fg : concentrado de fibrinógeno

Dosis CCP basadas en ROTEM: tiempo de coagulación en EXTEM (EXTEM CT):

• EXTEM CT 80 – 100 s. 15 U/kg
• EXTEM CT 101 – 120 s. 25 U/kg
• EXTEM CT > 120 s. 35 U/kg

Dosis Fibrinógeno (Riastap®) basadas en ROTEM: máxima amplitud del coagulo medida en FIBTEM (MCFfib):

• MCFfib < 8mm: 25 mg/kg
• MCFfib < 5 mm: 50 mg/kg
• MCFfib = 0 mm: 75 mg/kg

 

7.- Paciente antiagregados con aspirina, clopidogrel ó Prasugrel:

Paciente con sangrado grave y antecedentes de ingesta previa de NACO:

1. Retirar NACO
2. Administrar complejo protrombínico 30 U/kg (Prothromplex®, 4 viales).
3. Consultar con Hematología, tras la administración del complejo protrombínico.

TELÉFONOS DE LOCALIZACIÓN URGENTE (ORDEN ALFABÉTICO)
Banco de Sangre	**4 ó 312626	Activar Protocolo Transfusión Masiva
Arteriografía	312006	Radiología intervencionista
Banco de Sangre	313269 / 72	Otros teléfonos de Banco de Sangre
Cirugía Control Daños	757896	Teléfono Busca
Farmacia *	312095/6
Hematólogo Banco Sangre	756536	De 8,00 a 15,00 horas, de lunes a viernes
Hematólogo Guardia	756533	Teléfono Busca (hematólogo de laboratorio) (24 horas)
Laboratorio de Urgencias	313151/2	(24 horas)
ROTEM	756525	(24 horas)

**4 si se llama desde un número del HVR que empiece por 31 y 312626 si se llama desde un número del hospital que empiece por 64.

 

 

Bibliografía

1. Protocolo de Transfusión Masiva. Comisión de Transfusión. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
2. LLau JV, Acosta FJ, Escolar G et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Medicina Intensiva. 2015; 39(8): 483-504.
3. Gaieski DF, Mikkelsen MF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate. http://www.uptodate.com (acceso en octubre de 2018).
4. Protocolo de Transfusión Masiva. Comisión de Transfusión. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
5. LLau JV, Acosta FJ, Escolar G et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Medicina Intensiva. 2015; 39(8): 483-504.
6. Gaieski DF, Mikkelsen MF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate. http://www.uptodate.com (acceso en octubre de 2018)