Marrero Cepeda, Cristina

Rojas Martínez, Javier

Camero Macías, José Manuel

HEMOTERAPIA EN URGENCIAS

REACCIONES TRANSFUSIONALES

• Las reacciones adversas más frecuentes: reacciones febriles, hipotensivas y alérgicas >> tratamiento sintomático.
• Importantes por su relativa frecuencia y elevada morbimortalidad:
  • Sobrecarga circulatoria (TACO).
  • TRALI: edema pulmonar no cardiogénico.
  • Reacción hemolítica aguda. Se puede manifestar con dolor lumbar, fiebre, escalofríos, orinas oscuras, taquicardia, hipertensión, hipotensión, shock.
• Ante la sospecha de una reacción transfusional:
  • Interrumpir inmediatamente la transfusión.
  • Evaluación clínica, monitorización del paciente y control de constantes.
  • Verificar registro, etiquetas e identificación de bolsa y paciente.
  • Comunicación al Servicio de Transfusión mediante el impreso de notificación de reacción transfusional.
  • Enviar componente sanguíneo sellado junto a muestra de sangre del paciente (1 EDTA) al Banco de Sangre.

TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES

El objetivo es aumentar transitoriamente la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre en el paciente con anemia cuando se carezca de tratamiento farmacológico o no pueda esperarse a que este haga efecto.

Antes de prescribir una transfusión de concentrados de hematíes tener en cuenta:

1. ETIOLOGÍA de la anemia >> investigar si es desconocida → anamnesis y exploración física >> Extraer estudio de anemias (1 EDTA + 1 SUERO) mediante petición electrónica ANTES de trasfundir al paciente.

2. EVALUACIÓN CLÍNICA de la repercusión de la anemia:

Síntomas y signos de hipoxia tisular: Taquicardia (> 100 p/m). Sincope o lipotimia. Angina. Disnea. Acidosis y/o aumento del lactato en sangre. Factores de riesgo cardiovascular: Edad > 65 años. Presencia o antecedentes de Insuficiencia cardiaca. Cardiopatías isquémica o valvular. Enfermedad cerebrovascular.

Si anemia sintomática, está indicada la transfusión independientemente de los dinteles de Hb.

3. INSTAURACIÓN

• Aguda hemorrágica:
  • Evaluar volumen de la hemorragia.
  • Evaluar posibilidad de resangrado.
  • 1º: mantenimiento de la volemia.
  • Prevención y tratamiento de la coagulopatía.
  • Situación emergente >> protocolo de transfusión masiva.
• Aguda hemolítica:
  • Solicitar reticulocitos, LDH y bilirrubina.
  • En caso de que estos parámetros se encuentren elevados, solicitar test de Coombs Directo (mediante hoja de interconsulta al Banco de Sangre) y contactar con Hematología.
• Crónica:
  • Valorar 1º la repercusión clínica >> sintomático >> transfundir.
  • ¿Es tratable con fármacos? >> vit B12, folato, hierro, corticoides, EPO, según corresponda.
  • Dinteles de Hb si no sintomático >> individualizar:
    • Se recomienda transfundir por debajo de Hb < 70-80 g-/L. Debe individualizarse, el «Patient Blood Management» defiende estrategias más restrictivas, dando mayor importancia a la detección y tratamiento precoz de la anemia, sobre todo en el contexto pre y post quirúrgico, y a minimizar las pérdidas sanguíneas con fármacos hemostáticos y antifibrinolíticos (fibrinógeno, ácido tranexámico, CCP…)
    • Si FRCV < 90-100 g/L. Debemos tener especial cuidado con la anemia en pacientes cardiópatas, destacando la angina inestable y la insuficiencia cardíaca. El objetivo en las cifras de hemoglobina será superior al de otros pacientes:
      • En pacientes con infarto agudo de miocardio, se recomienda una Hb de 9-10 g/dL.
      • En pacientes con insuficiencia cardíaca, 8-9 g/dL.

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO de la transfusión_

• Riesgo de sobrecarga circulatoria (causa más frecuente de mortalidad asociada a transfusión).
• Ancianos, antecedentes de insuficiencia cardiaca, valvulopatía, toma habitual de diuréticos.
• Edemas periféricos, hipoalbuminemia, insuficiencia renal.
• Si síntomas respiratorios no filiados, retrasar si es posible la transfusión hasta tener diagnóstico.
• Balance de fluidos.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO del paciente. Explicar riesgos y beneficios al paciente y recabar su consentimiento informado.

TRANSFUSIÓN MASIVA

Consultar capítulo de transfusión masiva.

Definimos hemorragia masiva como:

• Pérdida del 50% de la volemia en menos de 3 horas.
• Hemorragias de 150 mL/min (3L en 20 minutos).
• Administración de más de 4 concentrados de hematíes en un periodo inferior a 1 hora o más de 10 concentrados en 12 horas.
• Pérdidas de sangre de nivel IV de la clasificación de American College of Surgeons.

En estos casos, es fundamental trasfundir plasma fresco congelado y plaquetas junto con los concentrados de hematíes.

Además, se debe evitar la triada letal que puede darse en estos casos, con un 90% de mortalidad: coagulopatía + hipotermia + acidosis.

Niveles de fibrinógeno < 1,5-2 gramos/L y TTPa ratio e INR > 1,5 son indicadores de coagulopatía.

Revisar cuidadosamente la indicación de transfusión. En caso de transfundir, monitorizar constantes vitales (pulsioximetría).

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

    

 

TRANSFUSIÓN DE PLASMA

• Indicaciones:

1. 1. En el contexto de la transfusión masiva.
      1. Pacientes con hemorragia aguda intensa y sangrado microvascular difuso con coagulopatía con valores de TP <50% o TTPa >45 seg. y/o fibrinógeno < 100mg/dL.
      2. Pacientes traumatizados que requieren transfusión masiva.
   2. Déficit de factores de coagulación (por ejemplo, en el caso de pacientes hepatópatas) previo a procedimientos invasivos, cirugías y/o en caso de hemorragia grave, siempre que no se disponga de un producto fraccionado seguro para reponer dicho factor.
   3. Coagulación Intravascular diseminada: si CID y coagulopatía con TP <50% y/o fibrinógeno <100mg/dL y hemorragia grave.
   4. Púrpura trombótica trombocitopénica >> para suplir deficiencia de ADAMTS-13 >> recambios plasmáticos (“plasmaféresis”).

• Dosis: 15-20 ml/kg.
• Contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta.
  • Si intolerancia al plasma o déficit confirmado de IgA, el plasma está contraindicado.
  • Riesgo de inducir hipervolemia sobre todo en hepatópatas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de Transfusión Sanguínea (2018). Comisión de Transfusiones. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
2. Guía sobre Transfusión de Componentes Sanguíneos y Derivados Plasmáticos, SETS 2015
3. PHB Bolton-Maggs (Ed) D Poles et al. on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2016 Annual SHOT Report (2017)
4. DIRECTIVA 2002/98/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de enero de 2003 por la que se establecen normas de calidad y de seguridad para la extracción, verificación, tratamiento, almacenamiento y distribución de sangre humana y sus componentes y por la que se modificalaDirectiva2001/83/CE
5. Orden SCO/322/2007, de 9 de febrero, por la que se establecen los requisitos de trazabilidad y de notificación de reacciones y efectos adversos graves de la sangre y de los componentes sanguíneos
6. ORDEN de 6 de junio de 1986, por la que se regula la red transfusional de Andalucía.
7. The urgent need to implement patient blood management: policy brief. World Health Organization. [Internet]. 2021. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655
8. Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre ARTICLE IN PRESS +Model Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012.