García León, Anabel

Perea Del Pozo, Eduardo

Pareja Ciuró, Felipe

Los divertículos son protrusiones de la mucosa colónica a través de las capas musculares del intestino. La diverticulitis consiste en la inflamación de los tejidos adyacentes a estos divertículos.

La prevalencia en la población aumenta paralelamente con la edad, siendo más frecuente en los países desarrollados por su estrecha relación con una pobre ingesta de fibra en la dieta.

Aunque se trata de una patología poco frecuente en personas menores de 40 años, se ha evidenciado un dramático incremento de la incidencia en personas jóvenes en los últimos años.

Aproximadamente un 5-10% de la población en la quinta década de la vida se ve afectada por la misma, produciéndose un incremento del doble en la siguiente década (30% a los 60 años) y afectando a más de un 60% de los mayores de 80 años.

No existen diferencias entre sexos, afectando de forma similar a hombres y mujeres.

La presentación clínica puede ser muy variada. En caso de diverticulosis los pacientes pueden presentarse asintomáticos, con sangrado en forma de melenas o rectorragia o estreñimiento / diarrea.

Cuando se produce la inflamación de lo divertículos la clínica suele ser de dolor (generalmente localizado en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio), signos de peritonismo y/o fiebre, pudiendo llegar al shock séptico desencadenado por una peritonitis difusa tras la perforación de uno de estos divertículos.

Para el diagnóstico, además de la anamnesis y la exploración física que puede orientar nuestra sospecha inicial se requiere una analítica con PCR para evaluar la repercusión sistémica, así como el TC con contraste intravenoso de abdomen que es el gold standard que nos permite clasificar el grado de severidad del cuadro según la guía de la WSES (Anexo I) y así planificar el tratamiento.

TABLA RESUMEN DE CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Dolor en FII/Hipogastrio + peritonismo + fiebre.	Anamnesis y exploración física. Analítica con PCR. Ecografía abdominal. TAC Abdominal con contraste IV

 

TRATAMIENTO EN CONSULTAS, OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO DOMICILIARIO

El tratamiento de la diverticulitis aguda (DA) varía en función de la situación clínica del paciente y del grado de la enfermedad estadificado por TAC.

En paciente con diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada en TAC, con buena situación clínica y que cumple los criterios de manejo sin ingreso, es posible el manejo ambulatorio de estos pacientes con un seguimiento estrecho a los 7 días en la consulta y explicando detenidamente los signos y síntomas de alarma por los que acudir de nuevo a urgencias. En estos pacientes, algunas sociedades recomiendan únicamente el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y una revisión precoz. La última revisión de la WSES de 2020 no recomienda el empleo de tratamiento antibiótico (recomendación fuerte, grado evidencia 1A) en estos pacientes sin comorbilidades asociadas y con buena situación clínica.

En el caso de la diverticulitis aguda complicada el paciente se maneja con ingreso en observación/críticos en función de la situación clínica del paciente y es esencial el inicio del tratamiento antibiótico empírico que cubra gramnegativos y anaerobios. En función del grado que presenta y la situación clínica del paciente se planteará la actitud a seguir, con la posibilidad de drenaje percutáneo (si absceso >4-5cm) o reanimación intensiva y cirugía emergente en caso de situación de shock séptico. Recogemos en el anexo 1 el tratamiento de la diverticulitis aguda en función del grado de la enfermedad.

Una vez que el paciente, ingresado en observación o planta, presenta mejoría clínica significativa, tolera vía oral, normaliza signos vitales (no fiebre, no taquicardia, no hipotensión) y en ausencia de dolor, leucocitosis normalizada y caída de la PCR, puede ser dado de alta. Si esto ocurre antes de 10 días, hay que completar el ciclo antibiótico en el domicilio.

En cuanto a las recomendaciones al alta, existen distintos aspectos a considerar:

• Actividad física moderada/intensa.
• Dieta equilibrada rica en residuos con abundante ingesta de líquidos.
• Control de factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, tabaco/alcohol…
• Antibioterapia: hasta completar ciclo del episodio agudo.
• AINES: en el caso de DA no complicada con manejo ambulatorio.
• Rifaximina: no se recomienda. No reduce el riesgo de recidiva.
• Mesalaina: no se recomienda. No reduce el riesgo de recidiva.
• Probióticos: no se recomiendan. Uso basado en un nivel muy bajo de evidencia.

 

CRITERIOS DE INGRESO, DERIVACIÓN A CE Y/O ALTA

Existen unos criterios para plantear el manejo ambulatorio en pacientes con DA no complicada con seguimiento estrecho en consultas a los 7 días:

NO CANDIDATOS A MANEJO AMBULATORIO – CRITERIOS DE INGRESO

• DA complicada en TAC
• Inmunodeprimidos (DM, toma continua de inmunosupresores, ERC, trasplantados, VIH, pacientes oncológicos…)
• Comorbilidades importantes (ASA III-IV)
• Intolerancia oral
• Fiebre >39ºC
• No soporte familiar
• Fracaso en tratamiento domiciliario previo
• Leucocitosis elevada (>14500) o elevación durante la estancia en observación
• Dolor refractario a analgesia
• Peritonismo
• Edad > 70 años
• Alergia a b-lactámicos

CANDIDATOS A MANEJO AMBULATORIO

• DA no complicada en TAC
• No inmunosupresión (DM, toma continua de inmunosupresores, ERC, trasplantados, VIH, pacientes oncológicos…)
• No comorbilidades importantes (ASA I-II)
• Tolerancia oral adecuada
• No fiebre ni otros signos de sepsis
• Adecuada cobertura familiar
• No manejo ambulatorio previo en las anteriores 2-3 semanas

Todos los pacientes tras un episodio de DA son revisado en consulta. En el caso de la DA no complicada con manejo ambulatorio, este control es estrecho a los 7 días. Si se evidencia mejoría, se recomienda control clínico en 2-3 meses y alta. En pacientes con DA complicada grados I-II se valorará de forma individualizada en consulta la indicación de cirugía electiva.

Tras el episodio de DA no complicada se recomienda colonoscopia en el seguimiento a las 6-8 semanas del episodio en pacientes >50 años como parte del screening de cáncer colorrectal. Tras episodio de DA complicada se valorará en consultas la indicación de cirugía electiva si procede y si no es candidato a intervención se recomienda realización de colonoscopia independientemente de la edad.

 

ANEXO 1: Clasificación WSES 2015

HALLAZGO	GRADO	TRATAMIENTO
Divertículo	No complicada	AINES: Ibuprofeno 400-600 mg/ 6-8 h. O dexketoprofeno 25 mg/8 h.
Edema de pared
Engrosamiento de pared
Aumento de la densidad grasa
Burbujas pericólicas	Ia	+ Ceftriaxona 1-2 g/24 + metronidazol 500 mg/8 h o amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h. Si alergia aztreonam 1 g/8 h + metronidazol 500 mg/ 8 h. (10 DÍAS).
Pequeña cantidad de líquido laminar sin absceso (<5 cm del segmento afecto)
Absceso < 4 -5 cm	Ib
Absceso > 4 -5 cm	IIa	+ DRENAJE PERCUTÁNEO
Aire distante (>5cm del segmento afecto)	IIb
Peritonitis difusa sin neumoperitoneo	III	+ CIRUGÍA URGENTE
Peritonitis difusa con neumoperitoneo y perforación identificable	IV

 

Bibliografía

1. Fry RD, Mahmoud NN, Maron DJ. Colon y Recto. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, editores. Sabiston Tratado de Cirugía; España: Elsevier; 2013. P 1310-1314.
2. Camacho Marente V, Tinoco Gonzalez J, Pareja Ciuró F, coordinadores. Protocolo multidisciplinar sobre la atención del paciente con diverticulitis aguda. Sevilla: Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2017.
3. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, Coccolini F, et al. WSES guidelines fo the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2016; 29;11-37.
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5. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020; 15(1):32.
6. Coccolini F, Improta M, Sartelli M, et al. Acute abdomen in the immunocompromised patient: WSES, SIS-E, WSIS, AAST, and GAIS guidelines. World J Emerg Surg. 2021 Aug;16(1):40.
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8. Blanco F, Aitor Landaluce A, Ugarte. (2020). Diverticulitis aguda. En F. Pareja Ciuró, L. Tallón Aguilar, V. Durán Muñoz-Cruzado (Ed.), Algoritmos en cirugía de urgencias (49-64). Sección de Trauma y Cirugía de Urgencias (STCU) de la Asociación Española de Cirujanos (AEC).