García Sánchez, Carlos Javier

 Durán Muñoz-Cruzado, Virginia

 Jurado Serrano, Juan

INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad caracterizada por el cese súbito de la irrigación arterial o venosa de un segmento intestinal, ya sea debido a la oclusión del vaso o a una caída en la presión de la circulación, lo que lleva a isquemia del mismo y, en última instancia, la necrosis de éste, con el consecuente estado séptico y muerte del paciente. Su incidencia se estima en 1:1000 ingresos urgentes en Europa y Estados Unidos. La incidencia parece ser la misma en hombres y mujeres, y aumenta exponencialmente con la edad, de tal forma que, en pacientes mayores de 75 años, la IMA es una causa de abdomen agudo más frecuente que la apendicitis.

El daño irreversible en el intestino afecto ocurre en las primeras 6 horas de una oclusión vascular completa, asociando tasas de mortalidad elevadas del 50-69%. Por ello, se trata de una entidad que requiere un elevado grado de sospecha, estableciendo un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato.

TIPOS DE IMA Y CLÍNICA

El dolor abdominal intenso y desproporcionado con respecto a los hallazgos exploratorios debe hacer sospechar una IMA hasta que sea descartada, sobre todo en pacientes ancianos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Esto ocurre así porque la isquemia comienza en la mucosa, avanzando hacia la serosa conforme se establece la misma, por lo que el dolor puede ser severo sin que asocie datos de peritonismo a la exploración.

Además del dolor, que es el signo dominante, presentándose en prácticamente todos los pacientes (95%), otros signos acompañantes son las náuseas (44%), vómitos (35%), diarrea (35%) y sangrado rectal (16%). La presencia de peritonismo y la situación de shock séptico deben hacer sospechar isquemia irreversible con necrosis intestinal.

La IMA ha sido descrita en pacientes con COVID19, probablemente debido al estado hipercoagulabilidad y disminución de la fibrinolisis asociados.

En función del mecanismo por el que se produce la isquemia, se distinguen 4 tipos de IMA:

1. EMBÓLICA (50%): la causa más frecuente. Suele presentar una clínica de inicio súbito en un paciente con enfermedad embolígena, más frecuentemente fibrilación auricular.
2. TROMBÓTICA (25%): los pacientes pueden presentar síntomas previos de isquemia mesentérica crónica con angina intestinal (dolor abdominal postprandial, náuseas, pérdida de peso, miedo a comer) como consecuencia de una enfermedad arteriosclerótica. Es cada vez más frecuente en nuetro medio debido a la disminución de la enfermedad cardiaca valvular, al incremento de la arteriosclerosis y a la prevención de embolias con anticoagulantes.
3. NO OCLUSIVA (20%): es consecuencia de una vasoconstricción de la arteria mesentérica superior, asociando una disminución de la vascularización esplácnica. Suele ocurrir en pacientes críticos en situación de shock, con necesidad de aminas vasopresoras o en situación de fallo cardiaco. Estos pacientes se encuentran habitualmente sedados e intubados, asociando otras comorbilidades en el momento agudo, lo que puede dificultar su reconocimiento clínico.
4. VENOSA (10%): ocurre en población más joven. Más del 50% presentan antecedentes de ETEV, siendo otros factores de riesgo la hipertensión portal, los estados de hipercoagulabilidad, el trauma abdominal o procesos inflamatorios cercanos a la VMS, como puede ser la pancreatitis. No obstante, en pacientes jóvenes, hasta un 36% de las trombosis venosas ocurren sin causa evidente. El comienzo es más insidioso, caracterizado por un dolor abdominal que puede desarrollarse durante días antes de la consulta en urgencias.

DIAGNÓSTICO

Laboratorio: El 90% de los pacientes asocia leucocitosis, y el 88% hiperlactacidemia. El lactato, suele elevarse en una fase tardía del cuadro, con necrosis transmural y sepsis, por lo que valores normales no deben descartar isquemia.

Rx de abdomen: La radiografía normal no excluye isquemia, sólo será positiva en casos avanzados con perforación y neumoperitoneo.

Angio-TAC: (fase arterial y venosa). La presencia de fallo renal no debe retrasar la realización de la prueba, ni debe evitar la administración de contraste. Se trata de una prueba con elevada sensibilidad y especificidad.

Diagnóstico diferencial: Isquemia mesentérica crónica y la colitis isquémica, así como con cualquier causa de abdomen agudo (pancreatitis, obstrucción intestinal, peritonitis de cualquier causa).

TRATAMIENTO INICIAL

• Monitorización hemodinámica.
• Dieta absoluta.
• Sueroterapia con cristaloides (30-35 ml/kg/día Glucosalino o SSF/SG 5%).
• Oxígeno suplementario para mejorar la perfusión tisular.
• IMA por trombosis venosa: Infusión de heparina no fraccionada mediante bolo 5.000 U + perfusión continua 1.000 U/h) o heparina de bajo peso molecular, salvo signos de complicación tales como necrosis o perforación intestinal.
• Antibióticos de amplio espectro, la isquemia facilita la translocación bacteriana y el riesgo de complicaciones sépticas, Ceftriaxona 1-2 g/día (si alergia aztreonam 1 g/8 h) + metronidazol 500 mg/24 h.
• Si precisa aminas vasopresoras, se deben considerar la dobutamina, dopamina a dosis bajas o la milrinona, que presentan un menor impacto en la vascularización mesentérica.

Los niveles de lactato pueden ser indicadores del estado de perfusión tisular y guía de la resucitación.

MANEJO QUIRÚRGICO

En pacientes con signos de necrosis/peritonitis o en situación de shock séptico, debe llevarse a cabo intervención quirúrgica urgente mediante laparotomía media, valoración de viabilidad intestinal y resección de segmentos no viables, valorando el beneficio/riesgo de la resección en términos de morbimortalidad y calidad de vida esperada, especialmente en pacientes añosos con múltiples comorbilidades. En caso de inestabilidad, se debe valorar el concepto de cirugía de control con colocación de sistema de abdomen abierto con presión negativa, difiriendo la realización de anastomosis o estoma y valoración de áreas de dudosa viabilidad no resecadas a un “second look” tras 24-48h.

En pacientes con oclusión arterial hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o necrosis intestinal, los procedimientos endovasculares pueden usarse como primera opción.

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