Almoguera González, Francisco José

Álvarez Aguilera, Miriam

Tejada Gómez, Antonio

La colecistitis aguda es la tercera causa de abdomen agudo en nuestro hospital en paciente menores de 50 años y la primera en mayores de esta edad. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho producido por la inflamación de la pared vesicular asociado a otros posibles signos tanto locales como sistémicos.

La causa más frecuente es la presencia de colelitiasis previa (90-95%), seguido de isquemia de pared vesicular (5-10%).

DEFINICIÓN	CLÍNICA MÁS FRECUENTE	TRATAMIENTO SEGÚN SEVERIDAD**
Inflamación pared vesicular secundaria a litiasis (95%) o isquemia (5%)	Signos locales: Dolor hipocondrio derecho. Signo de Murphy. Masa en hipocondrio derecho. Signos sistémicos: Fiebre o tiritona. Náuseas y/vómitos. Intolerancia oral.	Grado I-II Operable: Antibiótico IV. Colecistectomía. Grado I-II No Operable: Antibiótico IV. Posible Drenaje percutáneo de vesícula. Grado III: Reanimación. Antibiótico IV. Posible drenaje percutáneo vs colecistectomía.

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de colecistitis aguda se realiza mediante una adecuada anamnesis, exploración física, analítica, que incluya bioquímica, hemograma y coagulación, y prueba radiológica de imagen.

• Exploración física: Determinar la presencia de fiebre, dolor, molestias o masa en hipocondrio derecho, así como la presencia del signo de Murphy
• Determinaciones analíticas: Se solicitarán bilirrubina total y/o directa, amilasa, glutamato-piruvato transaminasa o alanino aminotransferasa (GPT o ALT), leucocitos y, en casos de duda diagnóstica, proteína C reactiva (PCR)
• Prueba de imagen: Se solicitará como prueba radiológica de elección la ecografía abdominal y en caso de dudas diagnosticas un TAC abdominal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN GUÍAS TOKIO 2013/2018

A. SIGNOS DE INFLAMACIÓN LOCAL	B. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN	C. SIGNOS RADIOLÓGICOS DE COLECISTITIS AGUDA
Masa, dolor o molestias en hipocondrio derecho Signo de Murphy	Fiebre Elevación de leucocitos Elevación de PCR > 30mg/l (285nmol/l)	Murphy ecográfico Engrosamiento mural superior a 3 mm Imagen de triple pared con capa hipoecoica central (imagen en capas de cebolla) Edema de pared Presencia de material ecogénico en el interior de la vesícula (Barro biliar) Colección/es peri-colecísticas Distensión vesicular (superior a 5cm en el eje transverso)

• Diagnóstico sospecha: un signo A + un signo B
• Diagnóstico confirmación: un signo A + un signo B + un signo C

CRITERIOS DE GRAVEDAD SEGÚN GUÍAS TOKIO 2013/2018

GRADO I	GRADO II	GRADO III
Ausencia de criterios de Grado II y III	Presencia de al menos uno de los siguientes criterios: Leucocitosis > 18000 Masa palpable en hipocondrio derecho Duración de los síntomas >  72 h Signos compatibles con colecistitis aguda complicada*	Fallo agudo de órgano o sistema Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere aminas) Neuro (disminución estado conciencia) Resp (PaO2/FiO2 < 300) Renal (oliguria, creatinina > 2mg/dl) Hepática (INR > 1.5 sin terapia anticoagulante) Hematológica ( Plaquetas < 100000 /mm3)

*Colecistitis aguda complicada: colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar.

 

 

*CRITERIOS DE AFECTACIÓN PANCREÁTICA O DE VÍA BILIAR PRINCIPAL (VBP)

CONFIRMACIÓN

• Evidencia de litiasis en vía biliar común en prueba de imagen.
• Diagnóstico de Colangitis (Tokyo 2018).
• Dilatación de vía biliar común en prueba de imagen.
  • Diámetro mayor de 0,8 cm en menores de 70 años.
  • Diámetro mayor de 1 cm en mayores de 70 años.
• Bilirrubina total > 5 mg/dL.
• Amilasa 4 veces superior a la normalidad.

SOSPECHA

• Bilirrubina total > 3 mg/dl*
• Pacientes con enzimas de colestasis y transaminasas > 1,5 veces por encima de los valores de la normalidad.*

*Se requiere nueva determinación de ambos valores analíticos para confirmación.

**ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES SIN AFECTACIÓN DE VÍA BILIAR PRINCIPAL SEGÚN SEVERIDAD

GRADO I-II en paciente operable:

1. Tratamiento antibiótico de acuerdo con Guía PRIOAM.
2. Colecistectomía laparoscópica.

GRADO I-II en paciente NO operable:

1. Tratamiento antibiótico de acuerdo con Guía PRIOAM.
2. Posible drenaje percutáneo de vesícula biliar si precisa.

GRADO III en paciente operable:

1. Resucitación con monitorización intensiva en Unidad Críticos/UCI.
2. Tratamiento antibiótico de acuerdo con Guía PRIOAM.
3. Posible drenaje percutáneo de vesícula biliar vs Colecistectomía laparoscópica urgente tras reanimación inicial.

GRADO III en paciente NO operable:

1. Resucitación con monitorización intensiva en Unidad Críticos/UCI.
2. Tratamiento antibiótico de acuerdo con Guía PRIOAM.
3. Posible drenaje percutáneo de vesícula biliar si precisa.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg S, Asbun H, Pitt H et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):31-40.
3. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg S, Asbun H, Wakabayashi G et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2018;25(1):41-54.
4. Flores Cortés M, Ramírez Duque N, coordinadoras. Vía Clínica de Colecistitis Aguda. Sevilla: Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío; 2015
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6. Kurihara H, et al. Acute cholecystitis: Which Flow-chart for the most appropiate management?. Digestive and Liver Diseases. 2023; 17 (25).