de Jesús Gil, Ángela
Cepeda Franco, Carmen
Gómez Bravo, Miguel Ángel
INTRODUCCIÓN
El manejo del paciente trasplantado hepático en urgencias es un proceso complejo.
Para un correcto diagnóstico diferencial, debemos tener en cuenta tanto complicaciones derivadas de una cirugía mayor (atelectasia, íleo paralítico, infección del sitio quirúrgico…), complicaciones específicas del injerto hepático (trombosis vasculares, complicaciones biliares, disfunción del injerto…) y complicaciones atribuibles a la inmunosupresión (infecciones, diarrea…).
Es imprescindible tener en cuenta la cronicidad desde el trasplante, pudiendo así enfocar el cuadro a la patología más prevalente según el momento en el que se encuentra el paciente.
Ante la consulta de cualquier patología a urgencias en el paciente trasplantado hepático se debe consultar con la guardia de Cirugía General.
DIAGNÓSTICO
La solicitud de pruebas diagnósticas debe ir enfocada a la clínica que presente el paciente (radiografía de tórax, sistemático de orina, PCR CMV…).
Para la valoración del trasplantado debe tenerse en cuenta:
- Analítica básica: hemograma, estudio de coagulación, bioquímica con perfil hepático y biliar.
- Ecografía Doppler del injerto: prueba de imagen de elección para el diagnóstico precoz de complicaciones vasculares (trombosis y/o estenosis arteriales y/o venosas), complicaciones biliares (fugas con o sin biloma asociado, obstrucción secundaria a estenosis anastomótica o formación de litiasis), colecciones intraabdominales, recidiva de hepatopatía de base…
CUADROS SINDROMICOS
Los cuatro síndromes más frecuentes por los que consulta un trasplantado hepático a urgencias son: síndrome febril sin foco, síndrome diarreico, síndrome colestásico y descompensación hidrópica.
| SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO | |
| Definición | Fiebre como síntoma único o predominante con el que se manifiesta la enfermedad, no consiguiendo orientar hacia el origen de la misma tras la valoración inicial del paciente. |
| Signos y síntomas | Aumento de la temperatura corporal (temperatura axilar ≥ 38ºC, medida en al menos dos ocasiones), tiritona, escalofríos, sudoración, malestar general, cefaleas… |
| Orientación diagnóstica | PPCC: analítica completa, elemental de orina y urocultivo, hemocultivo (si se sospecha infección fúngica asociar galactomanano), Rx Torax.
En el caso del trasplantado hepático debemos solicitar también: CMV, niveles de inmunosupresores y eco-doppler abdominal. |
| Tratamiento inicial | Paracetamol 1 g/8 h iv o ketorolaco 30 mg/8 h iv
Antibioterapia empírica iniciar con amoxicilina/clavulanico 1 g/8 h iv (revisión de cultivos previos así como guía PRIOAM, precaución con la interacción con los fármacos inmosupresores). |
**Anexo: Perfil temporal de las infecciones en trasplantados hepáticos
A la hora de enfocar un posible cuadro infeccioso en un paciente trasplantado hepático debemos tener en cuenta la fecha en la que se realizó el trasplante, dado que el tipo de infecciones varían a lo largo del tiempo. La intensidad de la inmunosupresión es mayor en las primeras semanas, por lo que el riesgo de infecciones oportunistas o reactivación de infecciones latentes es más alto. Sin embargo, en un paciente intervenido hace años el perfil de infecciones puede parecerse al del paciente no trasplantado.
En este sentido se puede dividir el perfil temporal de las infecciones en 3 periodos:
| Periodo precoz | Primer mes post TH | En este periodo tienen lugar aproximadamente el 80% de las infecciones. Principalmente bacterianas (gram +, gram -, anaerobios) y fúngicas (Cándida, Aspergillus). |
| Periodo intermedio | Entre el primer y el sexto mes post TH | Fase de máximo riesgo para infecciones oportunistas por CMA (infección oportunista más frecuente en TH), herpes o Pneumocystis jiroveci (esta última cada vez menos frecuente por la proxilafis con cotrimoxazol). |
| Periodo tardío | A partir del sexto mes post TH | Coincide con el periodo de minimización de la inmunosupresión. Las infecciones suelen ser de origen comunitario. |
Adaptar tratamiento ATB a sospecha siguiendo la Guía -PRIOAM.
| SÍNDROME DIARREICO | |
| Definición | Emisión de heces de consistencia disminuida con aumento del número de deposiciones (≥ 3 diarias) y del volumen de las mismas (>200g/día). |
| Signos y síntomas | Diarrea, tenesmo rectal, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre… |
| Orientación diagnóstica | Analítica sanguínea, coprocultivo, toxina de C. difficile, carga viral de CMV, niveles de inmunosupresores. |
| Tratamiento inicial | Rehidratación, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
Según la etiología precisará: descenso de dosis de micofenolato, valganciclovir en colitis por CMV, vancomicina (+/- metronidazol) en colitis por C. difficile… |
| SÍNDROME COLESTÁSICO | |
| Definición | Obstrucción mecánica del flujo de bilis o afectación de la función hepática de secreción biliar. |
| Signos y síntomas | Ictericia, coluria, acolia, prurito, fiebre. |
| Orientación diagnóstica | Analítica sanguínea completa con perfil biliar y hepático, niveles de inmunosupresores, eco-doppler abdominal. Posteriormente en muchos casos el paciente precisa de la realización de otras pruebas de imagen como TC abdominal o ColangioRM. |
| Tratamiento inicial | Control de los síntomas: prurito (dexclorfeniramina 5 mg/8 h) y fiebre (paracetamol 1 g/8 h iv.
Aantibioterapia empírica (según aislamientos previos o guía PRIOAM). Tratamiento según etiología: drenaje de vía biliar por vía endoscópica (CPRE) o percutánea (CTPH), colocación de prótesis biliares, intervención quirúrgica… |
| DESCOMPENSACIÓN HIDRÓPICA: ASCITIS | |
| Definición | Acumulación patológica de líquido en la cavidad abdominal. |
| Signos y síntomas | Distensión abdominal, oleada ascítica, saciedad precoz, disnea… |
| Orientación diagnóstica | Analítica sanguínea con perfil renal y hepático, niveles de inmunosupresores, eco-doppler abdominal. |
| Tratamiento inicial | Restricción hídrica y de sodio en la dieta, diuréticos (espironolactona 25 mg/24 h +/- furosemida 20-40 mg/24 h), paracentesis evacuadora (+/- albúmina IV) si ascitis a tensión. |
Bibliografía
- Santoyo J, Fernández JL, Sánchez B, et al. Complicaciones quirúrgicas del trasplante hepático. En Valdivieso A, editor. Guía de trasplantes de órganos abdominales. España: Arán Ediciones; 2016. p.187-197.
- European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the liver transplantation. J Hepatol.2016;64:433-485.
- Alonso M, De la Mata M, Del Agua C, et al. Trasplante hepático: proceso asistencial integrado. 2a ed. Sevilla: Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud;2011
- Molina P, Citores MJ, Arias A, Cuervas V, Montero E, Benitez L. Frecuentación del servicio de urgencias y reingresos no programados durante el primer año del trasplante hepático y su repercusión en la supervivencia. Revista española de enfermedades digestivas. 114(5): 266-271, mayo 2022.
- Polo B, Miserachs M. Trasplante hepático pediátrico. En: Román Riechmann E. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 5a ed. Madrid: Ergon; 2021.p. 671-86.
