Núñez Ortiz, Andrea 

Leo Carnerero, Eduardo

Lucena Valera, Ana Isabel

BROTE DE COLITIS ULCEROSA

¹ La anamnesis debe incluir el tratamiento actual y su cumplimiento,  exposición a ambientes con riesgo de determinadas infecciones.

El cribado de la infección por C.difficile se recomienda ante cualquier brote de la enfermedad.

Valorar la realización de TC abdominal si sospecha de complicación (exploración abdominal patológica, datos de toxicidad sistémica, neumoperitoneo/megacolon en la radiografía abdominal…).

² La valoración de la gravedad del brote de colitis ulcerosa (CU) se puede realizar mediante el índice de Truelove-Witts. La principal desventaja de este índice es que no valora la extensión de las lesiones, por lo que puede infraestadiar las colitis distales.

Puntuación	1	2	3
Nº deposiciones	<4	4-6	>6
Sangre en heces	No	Escasa	Abundante
Temperatura (ºC)	<37	37-37.5	>37.5
Frecuencia cardiaca (lpm)	<80	80-90	>90
Hemoglobina: ·         Hombres ·         Mujeres	>14 >12	10-14 9-12	<10 <9
VSG (mm/1ªhora)/PCR (mg/L)	<20 / normal	20-30 /<30	>30/>30

³ Si no se conoce la extensión de la enfermedad considerar enfermedad extensa.

⁴ Administración nocturna diaria durante 8 semanas. Si hay mejoría de la sintomatología tras al menos 15-20 días de tratamiento puede reducir la frecuencia de administración para mejorar la adherencia al tratamiento (noches alternas durante 15-20 días y posteriormente 2-3 veces a la semana de mantenimiento). Si al reducir la dosis reaparece la sintomatología volver a administración diaria.

⁵ Asociar esteroides tópicos, 1 aplicación por las mañanas en colitis distales (proctitis, CU izquierda) hasta consultar con su especialista.

⁶ Añadir esteroides orales, prednisona 1 mg/kg/día o equivalentes. Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. El descenso de los esteroides sistémicos se llevará a cabo de 10 en 10 mg/día cada 7 días hasta llegar a 20 mg/día y luego 5 en 5 mg/día cada 7 días hasta suspender. Suplementar con calcio + vitamina D mientras dure el tratamiento esteroideo.

⁷ En el caso de que se trate de una CU izquierda con afectación únicamente de recto y sigma (proctosigmoiditis) utilizar mesalazina en espuma. En la CU izquierda con afectación hasta ángulo esplénico del colon y en la CU extensa utilizar mesalazina en enemas (Ver 4).

⁸ Este escenario engloba varias posibilidades de tratamiento, asociar corticoides orales de acción local o esteroides sistémicos.

• Beclometasona 5 mg/día durante 1 mes y suspender. En determinados pacientes se puede plantear beclometasona 5 mg, 2 comprimidos cada 24 horas durante 1 mes, posteriormente 1 comprimido cada 24 horas otro mes más y suspender.
• Prednisona 1 mg/kg/día o equivalentes.

En caso de fallo a esteroides de acción local iniciar esteroides sistémicos.

Suplementar en ambos casos con calcio + vitamina D mientras dure el tratamiento esteroideo.

¹ Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. Suplementar con calcio + vitamina D.

 

BROTE DE ENFERMEDAD DE CROHN.

¹ Debe incluir el tratamiento actual y su cumplimiento, hábito tabáquico,  exposición a ambientes con riesgo de determinadas infecciones. Investigar extensión de la enfermedad.

El cribado de la infección por C.difficile se recomienda ante cualquier brote de la enfermedad.

Valorar la realización de técnica de imagen si sospecha de complicación (fiebre u otros datos de toxicidad sistémica, exploración abdominal patológica, neumoperitoneo en la radiografía abdominal…).

² Para estimar la actividad clínica en la enfermedad de Crohn (EC) se puede realizar el índice de Harvey-Bradshaw.

VARIABLES	PUNTOS
Estado general	0 Muy bueno 1 Regular 2 Malo 3 Muy malo 4 Malísimo
Dolor abdominal	0 No 1 Ligero 2 Moderado 3 Intenso
Nº de deposiciones diarias (n puntos)
Masa abdominal	0 No 1 Dudosa 2 Definida 3 Definida y dolorosa
Complicaciones	1 Artralgias 1 Uveítis 1 Eritema nodoso 1 Aftas 1 Pioderma gangrenoso 1 Fístula anal 1 Otras fístulas 1 Abscesos
Puntuación	< 6 leve 6-12 moderado >12 grave

³ En el caso de un brote leve-moderado de EC se recomienda utilizar como primera línea de tratamiento los corticoides orales.

En el caso de que la localización se ileal o ileocecal se recomienda utilizar budesonida.

Con respecto a los salicilatos, la sulfasalazina a dosis de 4 gr/día ha demostrado un discreto beneficio clínico para el tratamiento de la EC colónica leve, sin embargo, la alta incidencia de efectos secundarios con las altas dosis que se precisan hacen que no se recomienden. No hay evidencia de que la mesalazina oral sea efectiva, pero es una opción a considerar de forma individualizada. En caso de utilizar esta medicación, la dosis de mesalazina debe ser de 4 gr/día.

⁴ Budesonida 9 mg durante 8 semanas.  Suplementar con calcio + vitamina D mientras dure el tratamiento esteroideo.

⁵ Prednisona 1 mg/kg/día o equivalentes. Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. El descenso de los esteroides sistémicos se llevará a cabo de 10 en 10 mg/día cada 7 días hasta llegar a 20 mg/día y luego 5 en 5 mg/día cada 7 días hasta suspender. Suplementar con calcio + vitamina D mientras dure el tratamiento esteroideo.

¹ Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. Suplementar con calcio + vitamina D.

 

COMPLICACIONES EN ENFERMEDAD DE CROHN

1.- Obstrucción intestinal.

¹ Valorar necesidad de cirugía urgente ante obstrucción intestinal completa, sospecha de isquemia intestinal o deterioro del estado general.

² Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. Suplementar con calcio + vitamina D.

³ En estos pacientes las medidas generales son muy importantes, fundamentalmente las recomendaciones dietéticas (evitar alimentos que puedan favorecer la obstrucción) y el tratamiento farmacológico para tratar la enfermedad. Se derivará al alta a su especialista habitual y se añadirán esteroides orales (prednisona 1 mg/kg/día o equivalentes).

 

2.- Absceso intraabdominal.

¹  Valorar necesidad de cirugía urgente si deterioro del estado general.

² Tratamiento antimicrobiano empírico dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta, bacilos gram negativos y anaerobios principalmente (consultar Guía PRIOAM).

³ Dosis superiores a 60 mg/día no han demostrado ser eficaces. Suplementar con calcio + vitamina D.

 

3.- Enfermedad perianal.

¹ Valorar ingreso hospitalario si enfermedad perianal compleja, sepsis local o sistémica, actividad clínica moderada-severa asociada…

² Aplicación tópica de nitroglicerina o diltiazem.

³ Metronidazol 500 mg/8 horas + ciprofloxacino 500 mg/12 horas han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad perianal.

 

SITUACIONES ESPECIALES EN EII

1.- Megacolon.

¹ Criterios diagnósticos de megacolon tóxico propuestos por Jalan et al (Jalan et al, 1969).

Dilatación colónica	> 6 cm
Al menos 3 criterios de los siguientes	fiebre > 38ºC taquicardia (> 120 lpm) leucocitosis (>10.500 mm3) anemia
Al menos 1 criterio de los siguientes	Hipotensión Deshidratación Confusión mental Alteraciones hidroelectrolíticas

²  Las indicaciones de cirugía urgente incluyen la dilatación progresiva del colon, perforación, hemorragia incoercible, empeoramiento del estado tóxico o la ausencia de respuesta al tratamiento médico. El manejo inicial debe ser médico, aunque el paciente debe ser asistido diariamente por un equipo de clínicos y cirujanos.

³  Es importante considerar otras causas no asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal que también pueden estar implicadas en el desarrollo de esta complicación, especialmente enterocolitis de naturaleza infecciosa (bacterias, virus y protozoos). No pueden olvidarse la colitis por Clostridium difficile y la colitis isquémica. Hay también factores de riesgo para el desarrollo del megacolon como son el uso de fármacos opiáceos, narcóticos, antidiarreicos, antiinflamatorios o anticolinérgicos. También se ha relacionado con la hipopotasemia, hipomagnesemia o tras la realización de un enema opaco o una colonoscopia.

 

2.- Síndrome febril.

¹ Ante un paciente con EII que presenta fiebre es importante realizar una adecuada valoración clínica orientada a valorar si está relacionada con su enfermedad, con complicaciones de la misma o con sus tratamientos.

² Valorar la realización de ecografía/TC abdominal.

³ En el caso de los salicilatos rara vez se produce fiebre, mientras que con azatioprina ésta reacción adversa si es algo más frecuente. En ambos casos es de carácter idiosincrático (independiente de la dosis), suele aparecer en los primeros tres meses de tratamiento y es motivo de suspensión del fármaco.

Con infliximab, se han descrito reacciones infusiónales agudas y tardías. Las agudas suelen ocurrir durante la infusión del fármaco mientras que las tardías tienen lugar aproximadamente entre los 3 y 12 días y se suelen manifestar en forma de fiebre, exantema, mialgias, artralgias o edema de cara, manos o labios.

⁴ Si se sospecha que la fiebre no está relacionada con la enfermedad, se deben valorar la realización de pruebas complementarias en función de la duración de la misma o la sospecha del foco (consultar protocolo de la fiebre). Además, hay que conocer bajo que tratamientos farmacológicos consideramos que el paciente con EII se encuentra inmunosuprimido.

⁵ El riesgo de infección bajo tratamiento esteroideo aumenta en función de la dosis (> 10 mg/kg) y la duración (> 2 semanas).

 

3.- Seguridad de los tratamientos en el embarazo y la lactancia.

Ante un brote de actividad durante el embarazo, es necesario iniciar tratamiento lo más rápidamente posible para inducir la remisión y para evitar cualquier complicación con el embarazo.

FÁRMACO	EMBARAZO	LACTANCIA
Aminosalicilatos	Mantener el tratamiento 1	Mantener el tratamiento
Corticoides	Permitidos en caso de brote	Permitidos en caso de brote 2
Tiopurinas	Mantener el tratamiento	Mantener el tratamiento
Metotrexate	Contraindicado (teratógeno)	Contraindicado
Antibióticos	Ciclos cortos 3	Ciclos cortos
Anti-TNF	Permitidos 4	Mantener el tratamiento
Anti-integrina	Falta de experiencia	Falta de experiencia
Anti-IL 12-23	Falta de experiencia	Falta de experiencia
Anti-JAK	Falta de datos	Falta de datos

¹ Suplementar con ácido fólico si recibe sulfasalazina.

² Esperar 3-4 horas para amamantar tras la toma del fármaco.

³ Amoxicilina-clavulámico de elección. Ciprofloxacino y metronidazol, que son los antibióticos más empleados en la EII, podrían usarse, aunque se recomienda que ciprofloxacino no se use en el primer trimestre de embarazo.

⁴ Se debe ajustar la última dosis lo más distanciada posible de la fecha prevista de parto, preferiblemente antes del tercer trimestre para disminuir el riesgo de paso del fármaco a través de la placenta.

 

BIBLIOGRAFÍA.

1. Gomollón F., García-López S., Sicilia B. et al. Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol. 2012.
2. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European evidenced-based  consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 1: Definitions, extra-intestinal manifestations, pregnancy, cancer surveillance, surgery, and ileo-anal pouch disorders.  J Crohns Colitis 2017; 11: 649-670.
3. Harbord M., Eliaki R., Bettenworth D., et al.Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis, 2017, 769–784.
4. F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis 2017; 11:3-25.
5. Gionchetti P, Dignass A, Danese S, et al. 3rd European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical management and special J Crohns Colitis. 2017.
6. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015; 9:107-124.