Moreno Loro, Antonio
Leo Carnerero, Eduardo
Carballo Rubio, Virginia
La ictericia se define como la situación clínica en la que el paciente presenta una coloración amarillenta de piel y/o mucosas, debido al aumento de los niveles de bilirrubina sérica. Para su detección en la exploración son necesarios niveles de bilirrubina sérica por encima de 2-3 mg/dl. Siendo primero visible en las mucosas, fundamentalmente en las escleras, la mucosa sublingual y el paladar duro, y posteriormente en la piel.
Según se produzca un aumento sérico de la fracción indirecta o directa de la bilirrubina, hablaremos de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o directo (la elevación de la fracción directa de la bilirrubina puede acompañarse de aumento de la fracción indirecta, hablándose entonces de hiperbilirrubinemia mixta).
Clasificación de la ictericia y principales etiologías
| Ictericia indirecta
(BI >80% de la BT) |
Ictericia directa extrahepática o ictericia obstructiva
(BD >50% de la BT) |
Ictericia directa intrahepática
(BD >50% de la BT) |
Ictericia mixta
(BD 15-50% de la BT) |
|
|
|
|
| Hemólisis | Coledocolitiasis (lo más frecuente) | Colangitis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria |
Hepatitis aguda |
| Síndrome de Gilbert | Neoplasia de vía biliar extrahepática, pancreática, duodenal | Infiltración tumoral o granulomatosa del hígado | Hepatitis crónica
Cirrosis hepática |
| Cirrosis hepática | Colangitis autoinmune | Sepsis
Nutrición parenteral |
Budd-Chiari |
BT: bilirrubina total. BI: bilirrubina indirecta. BD: bilirrubina directa. GGT: gamma-glutamil-transferasa. FA: fosfatasa alcalina. ALT: alanina aminotransferasa. AST: aspartato aminotransferasa.
Manejo en Urgencias de la ictericia obstructiva
Por su frecuencia, aparición aguda y síntomas acompañantes también de aparición aguda e intensidad relevante, la ictericia obstructiva suele ser diagnosticada y manejada inicialmente en el servicio de Urgencias.
La principal causa de ictericia obstructiva es la coledocolitiasis, la presencia de una litiasis biliar en el colédoco que impide el drenaje de la bilis (y potencialmente también del jugo pancreático) al duodeno.
Coledocolitiasis sintomática
| Cuadro clínico | Antecedentes | Analítica | Ecografía abdominal |
|
Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio (+/- espalda/hombro derecho). Suele ser de mayor duración que el cólico biliar por colelitiasis. + Náuseas y/o vómitos + Ictericia No fiebre No peritonismo Sugieren el diagnóstico:
|
Obesidad
Pérdida de peso intencionada en poco tiempo Colelitiasis conocida Cólicos biliares de repetición en el pasado |
Debe incluir : BT, BD, AST, ALT, GGT, FA*, amilasa, creatinina, urea, Na, K, hemograma, coagulación.
Hallazgos:
|
Dilatación vía biliar extrahepática >6 mm (puede no estar presente si cuadro de instauración muy aguda u obstrucción parcial/efecto válvula, o ser un falso positivo en pacientes colecistectomizados o ancianos).
Coledocolitiasis (su presencia es diagnóstica pero es técnicamente difícil) y/o colelitiasis. |
Complicaciones |
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
|
Manejo
|
|
| Si duda diagnóstica, con criterios clínicos (peritonismo, inestabilidad, gran afectación del estado general) y/o analíticos de gravedad: solicitar TC abdomen con contraste i.v. para descartar complicación | |
| Cursar ingreso en Aparato Digestivo (o en Medicina Interna**) |
LSN: límite superior de la normalidad.
*No disponible en el Laboratorio de Urgencias. Interpretación similar de los niveles de GGT.
**Por protocolo intrahospitalario el paciente que por sus características cumple los criterios del “Proceso de atención al paciente pluripatológico” ingresará en Medicina Interna.
CAUSAS ESPECIALES DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE APARICIÓN AGUDA
| Causas | Manejo | |
| Colecistitis aguda |
|
El diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda litiásica complicada con coledocolitiasis requiere valoración inicial en Urgencias por Cirugía General |
| Obstrucción de prótesis biliar |
|
Manejo similar a coledocolitisis.
Antibioterapia ante cualquier dato sugestivo de colangitis aguda (sobre todo si tratamiento oncológico/inmunosupresor). Ingreso en Aparato Digestivo, Medicina Interna u Oncología (según pluripatología, fragilidad, tratamiento oncológico activo). |
Algoritmo 1
Algoritmo 2: Causas de ictericia aislada que pueden llevar al paciente a consultar en Urgencias
BIBLIOGRAFIA:
- Albillos A, Martínez J. Ictericia-colestasis. En: Montoro M, García J, editores. Práctica clínica en gastroenterología y hepatología. Madrid: CTO editorial; 2016. p. 97-107.
- Newsome P, Cramb R, Davison S, Dillon J, Foulerton M, Godfrey E, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. 2017;0:1-14.
- Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones. Gut. 2017;66:765-82.
- Maple J, Ben-Menachem T, Anderson M, Appalaneni V, Banerjee S, Cash B, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1-9.
- European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-67.
