Santos Calonge, Amparo
Rodríguez Fernández, Jesús F.
Aguilar Guisado, Manuela
La endocarditis infecciosa es la inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades cardiacas (endocardio), producida por la infección por un microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras características conocidas como vegetaciones (masas de morfología y márgenes irregulares con una densidad ecogénica parecida a la de los trombos, adheridas al anillo protésico o a las valvas y con un movimiento caótico independiente de las mismas).
Según la localización de la lesión (cavidades izquierdas o derechas), la naturaleza de la válvula (nativa o protésica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u otro), la clínica será variable.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA:
| AFECTACIÓN SOBRE: | AFECTACIÓN MÁS FRECUENTE SOBRE: | GERMEN MÁS FRECUENTE: | |
| VÁLVULA NATIVA | Válvula Mitral. | Aguda. | S. aureus. |
| Subaguda. | S. viridans. | ||
| VÁLVULA PROTÉSICA | Prótesis valvular. | Precoz
(se adquiere en la cirugía). |
Nosocomial: S. Epidermidis, S. aureus, Streptococcus, Bacilos Gram negativos, Hongos. |
| Tardía. | Streptococcus, S. aureus, E. faecalis, S. coagulasa negativos. | ||
| UDVP | Válvula Tricúspide. | S. aureus, P. aeruginosa, C. albicans. | |
| NOSOCOMIAL
(72 horas hasta 6 meses tras ingreso) |
S. aureus, Enterococos, S. epidermidis. | ||
DIAGNÓSTICO:
| ANEMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA | Aguda: curso fulminante y mal pronóstico. Fiebre como única manifestación clínica. Etiología más frecuente: S. aureus. Con frecuencia sobre corazón sano. |
| Subaguda: fiebre asociada a otros síntomas inespecíficos como astenia, anorexia y sudoración nocturna. Etiología más frecuente: S. viridans. Más frecuente en pacientes con cardiopatía previa. | |
| HEMOCULTIVOS | |
| LABORATORIO | Anemia de trastornos crónicos.
Leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. Trombopenia. Elevación de PCR o VSG. Insuficiencia renal. Alteración de la función hepática. Factor reumatoide positivo. Inmunocomplejos circulantes. Hematuria y proteinuria. |
| ECG | En ocasiones alteraciones del QRS y de la repolarización, o bloqueos auriculo-ventriculares. |
| RADIOGRAFÍA DE TÓRAX | Datos de insuficiencia cardiaca congestiva.
En UDVP: embolismo séptico pulmonar (nódulos múltiples con tendencia a la cavitación). |
| ECOCARDIOGRAMA | ETT: sensibilidad 65%, especificidad 95%
ETE: sensibilidad 85-90%, especificidad 98% |
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MODIFICADOS DE DUKE:
| CRITERIOS MAYORES | ||
| HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA | Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados. | S. viridans, S. bovis o grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella orrodens y Kingella kingae). |
| S. aureus o Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario. | ||
| Hemocultivos persistentemente positivos: microorganismo típico a partir de: | 2 hemocultivos extraídos con más de 12 horas de separación, o más de 3 hemocultivos positivos con al menos 1 hora de diferencia, o positividad del 70% cuando se extraen 4 o más. | |
| EVIDENCIA DE AFECTACIÓN ENDOCÁRDICA | Ecocardiograma positivo. | Vegetación oscilante, absceso, perforación valvular, nueva dehiscencia de válvula protésica. |
| Insuficiencia valvular reciente. | No se considera el aumento o modificación de un soplo ya existente. | |
| CRITERIOS MENORES | |
| PREDISPOSICIÓN | Cardiopatía predisponente. |
| Cardiopatía predisponente. | |
| FIEBRE > 38ºC | |
| FENÓMENOS VASCULARES | Embolia de grandes arterias. |
| Émbolos sépticos pulmonares. | |
| Aneurismas micóticos. | |
| Hemorragia intracraneal. | |
| Lesiones de Janeway. | |
| Hemorragia conjuntival. | |
| FENÓMENOS INMUNOLÓGICOS | Glomerulonefritis. |
| Nódulos de Osler. | |
| Manchas de Roth. | |
| Factor reumatoide positivo. | |
| EVIDENCIA MICROBIOLÓGICA SIN REUNIR CRITERIOS MAYORES | |
Descripción de algunas de las lesiones mencionadas:
- Lesiones de Janeway: máculas de pequeño tamaño, eritematosas o hemorrágicas, no dolorosas, que aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies como consecuencia de émbolos sépticos.
- Nódulos de Osler: pequeñas nodulaciones localizadas en región subcutánea en los pulpejos de los dedos o zonas más proximales, que pueden durar horas o días.
- Manchas de Roth: hemorragias ovales en la retina con centro pálido.
- Otros signos: esplenomegalia, petequias en conjuntiva palpebral, mucosa bucal y extremidades, hemorragias en astilla o subungueales, síntomas musculoesqueléticos como artralgias o mialgias.
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA ENDOCARDITIS AGUDA:
Ver guía prioam
| EI AGUDA SOBRE VÁLVULA NATIVA | EI SUBAGUDA SOBRE VÁVULA NATIVA | EI PROTÉSICA PRECOZ | EI UDVP | EI EN PORTADORES DE MP/DAI | |
| GERMEN MÁS FRECUENTE | S. aureus | S. viridans | S. epidermidis | S. aureus | S. coagulasa negativo |
| ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN | Cloxacilina 2g/4h
+ Gentamicina 1mg/Kg/8h Si alergia a penicilina: Vancomicina 15mg/Kg/12h + Gentamicina 1mg/Kg/8h |
Penicilina G 2-3 MU iv/4h o Ampicilina 2g/4h
+ Gentamicina 1mg/Kg/8h |
Rifamipicina 300mg/8h
+ Vancomicina 15mg/Kg/12h + Gentamicina 1mg/Kg/8h |
Cloxacilina 2g/24h
+ Gentamicina 1mg/Kg/8h |
Vancomicina 1g/12h
+ Gentamicina 1mg/Kg/8h |
TRATAMIENTO EMPÍRICO EN PACIENTES CON HEMOCULTIVO (HC) NEGATIVO, PERO ALTA SOSPECHA CLÍNICA DE ENDOCARDITIS AGUDA INFECCIOSA
| CAUSA DE HC NEGATIVO | ATB PREVIA | GRUPO HACEK |
| INDICACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA | Inestabilidad hemodinámica, IC o insuficiencia valvular progresiva. | Inestabilidad hemodinámica, IC o insuficiencia valvular progresiva. |
| ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN | Vancomicina 15mg/Kg/12h.
+ Gentamicina 1mg/Kg/8h. |
Ceftriaxona 2g/24h o
Ampicilina 2g/24. + Gentamicina 1mg/Kg/8h. |
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
- Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a regurgitación valvular aguda debida a rotura/perforación no controlada rápidamente.
- Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a disfunción protésica.
- Sepsis persistente (>7-10 días) a pesar de antibioterapia correcta.
- Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gramnegativos (Brucella), S aureus en pacientes con prótesis valvular o sin respuesta inmediata al tratamiento antibiótico.
- Absceso perivalvular o periprotésico o presencia de fístulas intracardiacas.
- Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma.
- Vegetación >10 mm en valva anterior mitral con elevada movilidad, como prevención de eventos embólicos, principalmente en las 2 primeras semanas.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
| INDICACIONES | |
| CARDIOPATÍAS RIESGO ALTO | Prótesis valvulares. |
| Episodio previo de Endocarditis. | |
| Cardiopatías congénitas cianóticas. | |
| Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares. | |
| CARDIOPATÍAS RIESGO MODERADO | Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares. |
| Otras cardiopatías congénitas. | |
| Valvulopatías adquiridas. | |
| Miocardiopatía hipertrófica. |
ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN:
| TIPO DE PROCEDIMIENTO | PAURA DE ELECCIÓN | ALERGIA A PENICILINA | |
| PRODEDIMIENTOS DENTALES, ORALES, VIAS RESPIRATORIAS O ESÓFAGO | Vía oral. | Amoxicilina 2g
1 hora antes del procedimiento. |
Clindamicina 600mg, Azitromicina 500mg o Claritromicina 500mg 1 hora antes. |
| Vía parenteral. | Ampicilina 2g im o iv 30 minutos antes del procedimiento. | Clindamicina 600mg im o iv,
30 minutos antes. |
|
| PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES O GENITOURINARIOS | Cardiopatías de alto riesgo. | Ampicilina 2g iv o im
+ Gentamicina 80mg 30 minutos antes del procedimiento, y repetir pauta 6h después. |
Vancomicina 1g o Clindamicina 600mg
+ Gentamicina 80mg 30 minutos antes, y repetir pauta 12h después. |
| Cardiopatías de riesgo moderado. | Amoxicilina 2g
1 hora antes. |
Vancomicina 1g o Clindamicina 600mg 30 minutos antes. |
