Oyarzabal Illaramendi, Julene

Caballero Valderrama, María de Regla

Pérez Ruz, Rocío

DEFINICIÓN	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Cese brusco, inesperado y potencialmente reversible del latido cardiaco y de la respiración espontánea.	Inconsciencia + Apnea + Ausencia de signos de circulación.	Falta de respuesta (al gritar y sacudir a la víctima). Ausencia de respiración (al ver, oír y sentir ésta). Ausencia de pulso central (preferentemente carotídeo).

El manejo de una Parada Cardiorrespiratoria (PCR) en el adulto, en Europa, está definido por el European Resuscitation Council (ERC), que, en sus últimas recomendaciones, contempla dos algoritmos:

• Algoritmo de Soporte Vital Básico y Desfibrilación Externa Automatizada (SVB y DEA): para el manejo de la PCR cuando no se dispone de otro material que un desfibrilador externo automatizado (DEA).
• Algoritmo de Soporte Vital Avanzado (SVA): para el manejo de la PCR cuando se dispone de todo el material de SVA.

En nuestro Servicio de Urgencias, hay disponible material de SVA en sus dos áreas: Consultas y Observación, por lo que, en ambas, existe la posibilidad de aplicar el Algoritmo de SVA, aunque es conveniente contemplar también el algoritmo de SVB/DEA.

Algoritmo de SVB y DEA del ERC:

Es nuestro Servicio de Urgencias no se dispone de desfibriladores externos automatizados; por lo tanto, las acciones a implementar de este algoritmo (compresiones torácicas con/sin ventilaciones de rescate) se llevarán a cabo siempre que acontezca una PCR fuera de los espacios monitorizados del Servicio (consultas, salas de espera, pasillos…) o en la Unidad de Observación-Sillones, en tanto que se traslada al paciente a la sala de paradas o la unidad de críticos.

Una vez identificada la PCR en la Sala de paradas o en el área de observación, se procede a aplicar el algoritmo de SVA. Es fundamental la actuación de un trabajo en equipo constituido, deseablemente por entre 3 y 5 personas, con los roles de cada interviniente designado y verbalizado y con un claro líder identificado.

El algoritmo a continuación, podría ser un ejemplo de cómo colocarse en una situación de reanimación.

 

ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO:

** USO DE BICARBONATO EN PCR Y POSTPARADA **

El bicarbonato a dosis de 1-2 mEq/kg tiene indicaciones específicas y no debe usarse indiscriminadamente en todos los casos de PCR. En la fase post-resucitación debe usarse de acuerdo con los resultados de la gasometría. La rápida corrección del pH en la PCR se logra al eliminar el exceso de CO 2 con ventilación y compresiones eficaces.

Recomendaciones del uso de bicarbonato:

1. Acidosis metabólica severa (pH < 7,1 o EB < 10): BOLO INICIAL à calcular el déficit, pasar la mitad o un tercio en “bolo” 10 minutos y continuar con infusión en ritmo lento 1mEq/kg/min
2. Hiperpotasemia: BOLO INICIAL DE 1 mEq/Kg
3. Intoxicaciones por tricíclicos y salicilatos: BOLO INICAL de 1-2 mEq/Kg NaHCO3 1molar iv, pasando luego a concentraciones 1/6 M hasta conseguir un pH 7.5-7.55.
4. Paciente intubado y ventilado en el que no se logra reinstaurar latido efectivo
5. Pacientes hipóxicos con acidosis metabólica

** Debe haber K >3.5 meq/L si se infunde bicarbonato por riesgo a hipopotasemia por arrastre intracelular**

FORMULA CÁLCULO DÉFICIT BICARBONATO:

0.2 x peso (Kg) x (HC03- deseado –HC03 – real) = XX mEq de HC03 – necesario

Ej: 70 kg, HC03 6 mEq real, HC03 24 mEq deseado : 252mEq/L necesarios

ATENCIÓN AL PACIENTE POST PARADA Y CUIDADOS POSTREANIMACION CARDIOPULMONAR

A) ATENCIÓN AL PACIENTE POST PARADA

La aplicación del Algoritmo de SVA exige considerar, en el momento oportuno, la ubicación final del paciente. Éste va a depender de donde se produce la atención con técnicas de SVA del paro cardiaco:

1. Si sucede fuera de la Unidad de Observación-Camas o de la Sala de Paradas (Consulta, Unidad de Observación-Sillones, pasillo, etc.), como se ha reflejado antes, el paciente será trasladado a una de éstas en cuanto sea viable.
2. Si acontece en la Sala de Paradas, el destino final del paciente dependerá del resultado de las actuaciones:
   • Si la víctima recupera pulso, se trasladará a la Unidad de Críticos del área de Observación.
   • Si la víctima fallece, permanecerá en la Sala de Paradas hasta la retirada del cuerpo siguiendo los cauces habituales.
3. Si tiene lugar en la Unidad de Observación-Camas, el destino final del paciente dependerá del resultado de las actuaciones:

• Si la víctima recupera pulso, se trasladará (si no estaba ya ahí) a la Unidad Críticos y se contactará con la UCI para consensuar su traslado.
• Si la víctima fallece, se trasladará a un box de aislamiento, si está disponible, hasta la retirada del cuerpo siguiendo los cauces habituales.

4. Si la muerte es de causa desconocida o violenta, NO se deberá firmar el parte de defunción hasta la llegada del juez de guardia.

B) CUIDADOS POSTREANIMACION CARDIOPULMONAR

1. OPTIMIZAR VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN.
   • Asegurar vía aérea (IOT, VMK…).
   • Sat02 94-97% y PaC02 40-45 mmHg.
   • Elevar cabecero 30^o, si tolerancia, para evitar edema cerebral, aspiraciones.
   • Hipoxemia como hipercapnia aumentan probabilidad de una posterior de PCR y contribuye a lesión cerebral secundaria.
   • Capnógrafo si se dispone.
2. CONTROL CIFRAS TENSIONALES – EVITAR HIPOTENSIÓN (PAS > 90mmHg)
   • Bolo de líquidos IV: SSF 0,9 % o Ringer Lactato. La cantidad a administrar será de 1 a 2 litros.
   • Perfusión de agentes vasoactivos para lograr una PAS mínima de 90 mmHg o una PAM mínima de 65 mmHg.
     • Adrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
     • Noradrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
     • Dopamina en infusión IV continua: de 5-10 mcg/kg/minuto.
   • Monitorización constante de TA, FC y electrocardiográficas.
3. PREVENCIÓN DAÑO NEUROLOGICO-MET
   • Implantación de Manejo específico de Temperatura (MET). Es la única intervención que ha demostrado mejorar la recuperación neurológica.
   • Seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante comprendida entre 32oC y 36oC durante al menos 24 horas.
   • Las temperaturas axilar u oral no son adecuadas para determinar los cambios de la temperatura central.
   • Las convulsiones y miclonias requieren un tratamiento inmediato, destacar clonazepam como fármaco más efectivo para mioclonias, aunque el valproato, levetiracetam y propofol también pueden ser efectivos para ambas.
4. TRATAR CAUSAS DESENCADENANTES
   • Realizar ECG 12 derivaciones gasometría post-reanimación, glucemias…
   • Angiografía coronaria emergente si SCACSET o sospecha fundada de IAM.
   • 5H y 5T: Hipoxemia, Hipo HiperK, Acidosis, Hipo/Hipertermia, Hipovolemia Taponamiento cardiaco, trombo cardiaco, TEP, Neumotórax a tensión, Tóxico-metabólico.
5. SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
   • Si después de 5-10 minutos de recuperar latido tras PCR el paciente, no muestra signos de despertar adecuados, puede requerir VM y sedación/analgesia/relajación muscular.
   • Normalmente se usan las benzodiacepinas o propofol como sedante, opiáceos como analgesia, por ejemplo:
     • PROPOFOL (bolos de 1.5-2mg/kg y mantenimiento 1-5 mg/kg/h
     • REMIFENTANILO (0.025-0.25mg/kg/min)
     • CISATRACURIO (bolo 0.3-0.6 mg/kg y mantenimiento 2.5-3.2 mg/kg/min)

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreno-Urgencias y Emergencias EP. Retorno de la circulación espontánea y cuidados posparo cardiaco Urgencias y Emergencias. Elena Plaza Moreno – Urgencias y Emergencias; 2018. https://www.urgenciasyemergen.com/retorno-de-la-circulacion-espontanea-y/
2. Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ, editores. Medicina de Urgencias Y Emergencias. 6a ed. Elsevier; 2018.
3. Guías y Recomendaciones en RCP – SEMES RCP Semesrcp.org. https://www.semesrcp.org/guias-en-rcp/
4. Vazquez Lima M. J CCJR. GUIA DE ACTUACION EN URGENCIAS 5o EDICION. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA; 2017.
5. Cuidados postparada.Madrid.es.https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/301a.htm