Oulad Ahmed, Bothayna
Dueñas Disotuar, Suset
Ramos Pardillo, Natalia
CRISIS TIROTÓXICA
| DEFINICIÓN | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Respuesta anómala a un exceso de hormona tiroidea, causada a menudo por hipertiroidismo de base.
A menudo de base hay una Enfermedad de Graves, pero se han descrito con adenoma y bocio multinodular tóxicos. Los mecanismos patogénicos no se conocen bien. |
Inicio brusco en tirotoxicosis preexistente infra tratada o no tratada.
Menos florido en ancianos. Puede haber un factor precipitante (infecciones, cirugía, fármacos, eventos cardiovasculares, tiroiditis, tromboembolismos…). Signos y síntomas: fiebre alta, taquicardia o taquiarritmia, deshidratación, disnea… Fracaso multiorgánico con inestabilidad hemodinámica es un acompañante frecuente, condicionando la alta mortalidad. |
Es clínico, mediante escalas como la de Burch y Wartofsky, recogida en tabla 3.
Pruebas complementarias más útiles son: bioquímica, perfil hepático, renal e iones en sangre, hemograma, coagulación, radiografía de tórax y abdomen, gasometría venosa y el electrocardiograma Hoja interconsulta a laboratorio si sospecha: TSH, T4 y T3 libres. Si no hay diagnosticado hipertiroidismo de base, en cuanto sea posible deberían determinarse anticuerpos antitiroideos (anti receptor de TSH y antiperoxidasa especialmente). |
| TRATAMIENTO |
| Inhibir síntesis y liberación hormonal: antitiroideos (Propiltiouracilo (PTU) 500mg-1g de carga + 250mg/4h de elección) ; iodo (sal a 250mg c/ 6-8 horas o lugol 5-10 gotas c/ 6-8 horas).
Inhibir efectos periféricos: betabloqueantes (propranolol 60-120mg c/6horas oral o 0.5-1mg de carga y bolos c/15 minutos a 1-2mg IV hasta control de frecuencia) ; esteroides (hidrocortisona 300mg de carga IV y luego 100mg c/8h). Medidas de resucitación con monitorización, volumen y agentes vasoactivos si fuera preciso. |
Tabla: Criterios diagnósticos de la tormenta tiroidea. Adaptado de Burch y Wartofsky.
| Temperatura (ºC) | Puntuación | Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) | Puntuación |
| 37-37.7 | 5 | 99-109 | 5 |
| 37.8-38.2 | 10 | 110-119 | 10 |
| 38.3-38.8 | 15 | 120-129 | 15 |
| 38.9-39.4 | 20 | 130-139 | 20 |
| 39.5-39.9 | 25 | >140 | 25 |
| >40 | 30 | ||
| Síntomas sistema nervioso central | Puntuación | Síntomas de fallo cardiaco congestivo | Puntuación |
| Agitación | 10 | Edemas miembros inferiores | 5 |
| Delirio o psicosis | 20 | Crepitantes bibasales | 10 |
| Convulsión, coma | 30 | Edema pulmonar | 15 |
| Disfución gastro-intestino-hepática | Puntuación | Presencia de fibrilación auricular | Puntuación |
| Diarrea | 10 | Ausencia | 0 |
| Ictericia | 20 | Presencia | 10 |
| Agente precipitante | Puntuación | Puntuación > 45 muy sugestiva de tormenta tiroidea, entre 25 y 44 compatible y < 25 poco probable. | |
| Ausencia | 0 | ||
| Presencia | 10 | ||
COMA MIXEDEMATOSO
| DEFINICIÓN | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Evolución final del hipotiroidismo no tratado, a menudo con un factor estresante coincidente.
El hipotiroidismo suele ser de causa autoinmune, más rara vez puede ser post radio-iodo, postquirúrgico, por uso crónico de fármacos tipo amiodarona o litio, o hipotiroidismo central. |
Desencadenantes más comunes: exposición al frío, infecciones respiratorias o urinarias, hemorragias, cirugías, traumatismos, eventos cardiovasculares… Sobre la base del hipotiroidismo infratratado o no tratado.
Destacan síntomas neurológicos (letargia, coma, accesos psicóticos, hiporreflexia, convulsiones…) sobreañadidos a los estigmas clásicos hipotiroideos (piel seca, alopecia, mixedema periorbitario y acral, macroglosia, bradicardia, hipotermia…). Perfil demográfico: mujer, anciana, con escasos ingresos económicos, en meses de invierno. |
Es clínico y pueden usarse escalas como la de Popoveniuc (ver tabla 6).
Se sospechará en todo paciente con sensorio deteriorado (Glasgow <9) con hipotermia o ausencia de fiebre a pesar de infección diagnosticada, especialmente si hay hipotiroidismo de base. Pruebas complementarias útiles: analítica con bioquímica completa (hiponatremia muy frecuente), LDH, hemograma, gases en sangre, Rx tórax, TC cráneo. TSH, T4 y T3 libres, cortisol, ACTH (IC laboratorio en caso de sospecha) Control hormonal con T4 y T3 libres cada 24-48 horas tras el diagnóstico. No dintel de hormona tiroidea “diagnóstico”, sirve para ver respuesta a tratamiento. |
| TRATAMIENTO |
| Glucocorticoides: hidrocortisona 50-100mg IV c/ 6-8 horas
Hormona tiroidea: levotiroxina 200-400 ug/día en bolo primeras 24-48h, luego 1.6 ug/kg/día IV. Tratar causa desencadenante. |
Tabla: SCORE DIAGNÓSTICO DEL COMA MIXEDEMATOSO
| Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) | Puntuación | Temperatura (ºC) | Puntuación |
| >60 | 0 | > 35 | 0 |
| 50-59 | 10 | 32-35 | 10 |
| 40-49 | 20 | <32 | 20 |
| < 40 | 30 | ||
| Cambios ECG* | 10 | Síntomas intestinales | Puntuación |
| Derrame pleural y/o pericárdico | 10 | Dolor abdominal, estreñimiento, inapetencia | 5 |
| Edema pulmonar | 15 | Disminución peristaltismo | 15 |
| Cardiomegalia | 15 | Íleo paralítico | 20 |
| Hipotensión | 20 | ||
| Sistema nervioso central | Puntuación | Alteraciones metabólicas | Puntuación |
| Alerta | 0 | Hiponatremia | 10 |
| Somnolencia | 10 | Hipoglucemia | 10 |
| Obnubilación | 15 | Hipoxemia | 10 |
| Estupor | 20 | Hipercapnia | 10 |
| Coma o convulsiones | 30 | Filtrado glomerular disminuido | 10 |
| Factor precipitante | Puntuación | >60 puntos es altamente sugestivo; 29-59 es sugestivo y <25 hace el diagnóstico improbable. | |
| Ausente | 0 | ||
| Presente | 10 | ||
*Cambios del electrocardiograma (ECG) sugestivos: QT prolongado, bajo voltaje, bloqueos de rama de novo, cambios inespecíficos de ST-T, bloqueo cardiaco.
TIROIDITIS AGUDA SUPURATIVA O ABSCESO TIROIDEO
| DEFINICIÓN | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Invasión bacteriana del tejido tiroideo, ya sea por extensión hematógena, una fístula cutánea o de seno piriforme.
Más frecuente en personas inmunocomprometidas, con malformaciones tiroideas o afectos de cáncer tiroideo o tiroiditis autoinmune. |
Dolor cervical anterior unilateral y con edematización local fluctuante. Asocian fiebre y elevación de parámetros inflamatorios.
Puede haber antecedente de infección del tracto respiratorio superior. |
Sospecha clínica
Ecografía o tomografía computarizada para completar el diagnóstico (en momentos precoces la imagen puede no ser específica). La ecografía puede marcar punto de drenaje por aspiración del absceso y se remitirá muestra para cultivo. |
| TRATAMIENTO |
| En ausencia de datos de alarma podrán ser derivados a consultas externas de Endocrinología, dejando vale analítico con niveles de TSH, T4 y T3 libres y anticuerpos antitiroideos.
De lo contrario, es clave la antibioterapia empírica hasta tener resultados del cultivo. Debe usarse una penicilina asociada a inhibidor de betalactamasas como amoxicilina-clavulánico. En caso de alergia pueden usarse clindamicina o macrólidos. Para control sintomático: betabloqueantes y analgésicos. Los sinus pilonidales deberán comentarse con Cirugía pues el tratamiento es quirúrgico. No hay lugar los antitiroideos en el control de la etapa de hipertiroidismo por tiroiditis aguda. |
ESCALA DE BURCH Y WARTOFSKY
| PARÁMETRO DIAGNÓSTICO | PUNTUACIÓN | |
| Temperatura (°C) | 36,8-37,3 | 5 |
| 37,4-37,8 | 10 | |
| 37,9-38,4 | 15 | |
| 38,5-38,9 | 20 | |
| 39-39,5 | 25 | |
| > 39,6 | 30 | |
| Afectación del sistema nervioso central | Agitación | 10 |
| Delirio, letargia | 20 | |
| Coma | 30 | |
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 99-109 | 5 |
| 110-119 | 10 | |
| 120-129 | 15 | |
| 130-139 | 20 | |
| > 140 | 25 | |
| Insuficiencia cardíaca | Edemas | 5 |
| Líneas de Kerley | 10 | |
| Edema agudo de pulmón | 15 | |
| Fibrilación auricular | 20 | |
| Afectación digestiva | Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal | 10 |
| Ictericia | 20 | |
| Factores precipitantes | 10 |
BIBLIOGRAFÍA
- Maguy Chiha, MD, Shanika Samarasinghe, MD et al. Thyroid Storm: An Updated Review. Journal of Intensive Care Medicine 2015. Vol 30(3 131-140. DOI: 10.1177/0885066613498053.
- Douglas S. Ross, Henry B. Burch et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid, volumen 26, number 10, 2016. DOI: 10.1089/thy.2016.0229.
- Jacquiline Jonklaas, Antonio C. Bianco et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid, volumen 24, number 12, 2014. Ametican Thyroid Association. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.
- Leonardo F.L. Rizzo, Daniela L. Mana et al. Coma Mixedematoso. Medicina (Buenos Aires) 2017; 77: 321-328. ISSN 1669-9106.
- Acha Pérez FJ, Álvarez Ballano D et al. Manual de Endocrinología y Nutrición. Capítulo I.12 Hipertiroidismo. 25/11/2015. ISBN 978-84-606-8570-8.
- Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky et al. Williams textbook of Endocrinology, 13th edition 2016. Elsevier. ISBN 978-0-323-29738-7.
