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Hipertensión arterial. Crisis hipertensiva. Emergencia hipertensiva

Medicina Interna

Moreno Verdejo, Fidel

Lanseros Tenllado, Julia

Hernández Quiles, Carlos

La forma de presentación más habitual de la Hipertensión Arterial (HTA) en el Servicio de Urgencias, es en forma de Crisis Hipertensiva, siendo el aspecto más importante explorar la presencia de daño de órgano agudo, y no el valor absoluto de las cifras de Presión Arterial (PA).

Definimos Crisis Hipertensiva como: Elevaciones agudas de la PA que amenazan la integridad del sistema cardiovascular, definidas como PAD > 120 mm Hg y/o PAS > 180- 210 mm Hg; considerando la velocidad de instauración de cuadro y el estado clínico más importante que las cifras tensionales en sí.

Distinguimos fundamentalmente tres entidades:

  • URGENCIA hipertensiva: Elevación de PA SIN daño de órgano. Presentándose la mayoría de los pacientes asintomáticos, o con síntomas inespecíficos (cefalea, nerviosismo, palpitaciones, etc.).
  • PSEUDOCRISIS: Elevación de PA en relación con procesos reactivos y transitorios por estimulación del Sistema Nervioso Simpático (estrés, dolor, ansiedad, ejercicio físico, fármacos, etc.).
  • EMERGENCIA hipertensiva: elevación de PA que asocia lesión de órgano, que puede ser irreversible. En función del órgano afecto y la situación clínica, la actitud a seguir será diferente.

 

Actuación y tratamiento de Crisis HTA según forma de presentación

SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVO ACTUACIÓN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO RECOMENDADO
Pseudocrisis hipertensiva Consultas

Control del agente estresante.
  • Anamnesis: causa desencadenante
  • Tratar causa subyacente
  • Reevaluar: si normalización de cifras de PA, si no valorar inicio de terapia antihipertensiva.
 No tratamiento antihipertensivo específico, hay que tratar la causa subyacente.
Urgencia Hipertensiva o Crisis Hipertensiva simple

(Crisis hipertensiva en la que no hay evidencia de daño orgánico agudo ni complicaciones inmediatas, Curso asintomático o paucisintomático (cefalea, mareo o inestabilidad, ansiedad epíxtasis no severa). En su mayoría se asocian a HTA esencial crónica mal controlada)

 Consultas

  • Objetivo llevar a PA a niveles seguros (TA < 210/120) en 2-3 horas, sin intentar normalizar totalmente su valor.
  • Evitar reducción rápida y agresiva de la PA, que podría ocasionar hipoperfusión de órganos diana.
  • Cuando PA < 210/120, se remitirá a centro de salud para control en las siguientes 24 h (objetivo: 160/100 en los siguientes días).
  • En caso de no lograr objetivo en el plazo de 2-3 horas, considerar ingreso en STC/OBS para inicio de tratamiento parenteral
  • Anamnesis: síntomas, descartar daño de órgano diana, vigilar cumplimiento terapéutico farmacológico/higiénico dietético.
  • Primer episodio: control analítico, estudio elemental de orina, ECG, y Radiografía de tórax, para confirmar que no existe daño de órgano diana.
  • Hipertensos conocidos con tratamiento crónico: iniciar con su antihipertensivo habitual a mismas dosis en caso de abandono o no haberla tomado. Si toma correcta incrementar dosis habituales o añadir otro fármaco por vía oral.
  • Administración oral.
  • Pacientes sin tratamiento previo, administrar una dosis oral de los siguientes hipotensores:

* Calcio-antagonistas (CA): Amlodipino 5-10 mg, Nicardipino 30 mg ó

* IECA: Captopril 25-50 mg, con dosis máxima de 100 mg ó

* Betabloqueante: Labetalol 100-300 mg, Atenolol 50-100 mg.

Se puede repetir el fármaco y la dosis o asociar otro en el plazo de 1-2 horas.

  • Al alta Doble Terapia (salvo > 80 años).
  • Remitir al alta a su MAP, quien valorará la necesidad de derivación a Unidad de Hipertensión Arterial y Lípidos, y ajuste de tratamiento.
  • HTA sin Lesión órganos diana:
    • 1º:IECA/ARAII + Calcioantagonistas o diuréticos.
    • 2º: Triple terapia.
    • 3º: Antialdosterónicos.
  • HTA + Cardiopatía isquémica:
    • 1º:IECA/ARAII + Betabloqueantes ó Calcioantagonistas +/- diuréticos.
    • 2º: Triple terapia.
    • 3º: Antialdosterónicos.
  • HTA en ERC:
    • 1º: IECA/ARAII + Calcioantagonistas o diuréticos.
    • 2º: Triple terapia.
    • 3º: Antialdosterónicos

En cualquier escalón valorar Betabloqueantes.

  • HTA en IC con FEVI reducida:
    • 1º: IECA/ARAII + Betabloqueantes + diuréticos.
    • 2º: añadir Antialdosterónicos.
  • HTA y FA:
    • 1º: IECA/ARAII + Betabloqueantes ó Calcioantagonistas no dihidropirimidínicos. O bien Calcioantagonistas+Betabloqueantes
    • 2º: IECA/ARAII + Betabloqueantes+ Calcioantagonistas no dihidropirimidínicos o diuréticos. O bien  Calcioantagonistas no dihidropirimidínicos +Betabloqueantes+ diuréticos.

 

MANEJO URGENCIA HIPERTENSIVA

Urgencia Hipertensiva

 

ESTRATEGIA BÁSICA DE TRATAMIENTO DOMICILIARIO DE HTA NO COMPLICADA

ESTRATEGIA FÁRMACOS CONSIDERACIONES
TRATAMIENTO COMBINADO DOBLE IECA o ARA II + CA o DIURÉTICO (a dosis iniciales /bajas)
  • El tratamiento combinado desde el inicio es más eficaz para conseguir el control de cifras tensionales, incluso a dosis menores de las utilizadas en monoterapia al implicar a distintos mecanismos fisiopatológicos
  • Considerar monoterapia en HTA de bajo riesgo, PAS < 150 o pacientes > 80 años o pacientes frágiles
  • Considerar betabloqueantes en cualquier escalón cuando haya indicación específica: IC, CI, FA, embarazo actual o planeado
  • Intentar mantener estrategia de administrar 1 sólo comprimido al día
  • Las alternativas a espironolactona como 4º fármaco son: doxazosina de liberación prolongada o betabloqueantes
TRATAMIENTO COMBINADO DOBLE IECA o ARA II + CA o DIURÉTICO (a dosis completas)
TRATAMIENTO COMBINADO TRIPLE IECA o ARA II + CA + DIURÉTICO (hasta completar dosis completas)
TRATAMIENTO COMBINADO TRIPLE PLUS IECA o ARA II + CA + DIURÉTICO + ESPIRONOLACTONA 25-50 mgr /d

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE HTA

  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Edad de comienza < 40 años con hta grado 2-3 (PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 100 mmHg)
  • Crisis hipertensivas repetidas en pacientes con cifras de PA previa normal o con HTA bien controlada.
  • Indicación de estudios complementarios no disponibles en AP y/o Urgencias, sobre todo exploraciones vasculares.
  • HTA resistente, descartando pseudorresistencias y falta de adherencias terapéutica.
  • HTA de difícil control en relación a intolerancias farmacológicas múltiples, falta de cumplimiento o variabilidad extrema de cifras de PA terapéutico.

 

EMERGENCIA HIPERTENSIVA, SEGÚN ÓRGANO AFECTO Y SITUACIÓN CLÍNICA

SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVO ACTUACIÓN TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO RECOMENDADO
SCA STC/OBS

según ECG y persistencia de síntomas

Reducción en MINUTOS de PAS < 140 mmHg.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con fermentos cardiacos, ECG 12 derivaciones, Radiografía de tórax
  • Nitroglicerina: 25 mg en 500 cc SG5%, ritmo 0,5-2 mg/h (10-40 cc/h). Precaución MHO, Estenosis Aórtica grave.
  • Morfina: Como coadyuvante al dolor. Bolos de 2-3 mg iv.
  • Alt:
    • Labetalol, Esmolol (NO usar en caso de IC aguda). Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
    • Urapidilo.
FVI OBS Críticos Reducción en MINUTOS de PAS

< 140 mmHg.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con fermentos cardiacos, GSV, ECG 12 derivaciones, Radiografía de tórax.
  • Valorar la necesidad de soporte respiratorio con VMNI.
  • Nitroglicerina: 25 mg en 500 cc SG5%, ritmo 0,5-2 mg/h (10-40 cc/h). Precaución MHO, Estenosis Aórtica grave.
  • Furosemida: 250 mg en 250 cc SSF o SG5%, bolo inicial de 20-40 mg, seguido de infusión a ritmo de 10-40 mg/h.
  • Morfina: Bolos de 2-3 mg iv.
  • Alt:
    • Urapidilo.
    • Nimodipino.
Síndrome aórtico agudo OBS Críticos

Reducción en MINUTOS de PAS < 120 mmHg y

FC < 60 lpm.
  • Canalizar dos accesos venosos.
  • Analítica con fermentos cardiacos, GSV, ECG 12 derivaciones, Radiografía de tórax.
  • Cuidados propios de SAA (Angie-TC, ETT, Cirugía cardiaca vs vascular…).
  • Labetalol: 400 mg en 100 cc SG5%,  bolo inicial de 0,25-0,5 mg/Kg, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Preferible CVC. Contraindicado en intoxicación por cocaína.
  • Nitroglicerina: 25 mg en 500 cc SG5%, ritmo 0,5-2 mg/h (10-40 cc/h). Precaución MHO, Estenosis Aórtica grave.
Ictus hemorrágico OBS

Tratar si PA  ³ 180/105 mmHg, Reducción PAS < 140 mmHg en la primera hora.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con coagulación, TC +/- Angio-TC cráneo.
  • Valoración por Neurocirugía/Neurología.
  • Si tratamiento anticoagulante previo valorar el agente reversor apropiado (Idarucizumab, Complejo protrombínico, plasma…)
  • Labetalol: Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min, si tras el 3º bolo no hay respuesta, instaurar perfusión de 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Contraindicado en intoxicación por cocaína. Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
  • Urapidilo: Bolos de 25 mg, si no hay respuesta tras el 3º bolo, instaurar perfusión con 250 mg en 500 cc de SG5%, iniciar a ritmo de 5 mg/h (10cc/h).
  • Alt:
    • Nitroprusiato.
    • Nimodipino.
Ictus isquémico agudo STC/OBS

Evitar reducciones bruscas de PA, en la fase aguda NO < 140 mmHg de PAS.

Objetivo diferente en función de tratamiento con fibrinolíticos
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con coagulación, TC +/- Angio-TC cráneo.
  • Valorar activación código ictus.
  • Valorar si tratamiento anticoagulante previo.
 TROMBOLISIS: Objetivo PA<180/105 mmHg y mantener las 24 h posteriores a la misma.

  • Labetalol:  Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min, si tras el 3º bolo no hay respuesta, instaurar perfusión de 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Contraindicado en intoxicación por cocaína. Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
  • Urapidilo: Bolos de 25 mg, si no hay respuesta tras el 3º bolo, instaurar perfusión con 250 mg en 500 cc de SG5%, iniciar a ritmo de 5 mg/h (10cc/h).
  • Alt:
    • Nitroprusiato.
    • Nimodipino.

NO TROMBOLISIS: Tratar solo si PA³ 220/120 mmHg, reducción del 15% en la primera hora.

  • Labetalol: en bolos de 20-40 mg (0,25-0,5 mg/Kg).
  • Urapidilo en bolos de 25 mg.
  • Alt:
    • Nitroprusiato.
    • Nimodipino.
  • Si < 180/105 mmHg reintroducir tratamiento oral.
Encefalopatía hipertensiva OBS

Reducción en la PRIMERA HORA del 20-25%, y mantener las próximas 24 horas.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con calcio, fósforo, magnesio, TC +/- Angio-TC cráneo.
  • Labetalol:  Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min, si tras el 3º bolo no hay respuesta, instaurar perfusión de 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Contraindicado en intoxicación por cocaína. Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
  • Urapidilo: Bolos de 25 mg, si no hay respuesta tras el 3º bolo, instaurar perfusión con 250 mg en 500 cc de SG5%, iniciar a ritmo de 5 mg/h (10cc/h).
  • Alt:
    • Nitroprusiato.
    • Nimodipino.
Hipertensión maligna +/-  Insuficiencia Renal Aguda STC/OBS Reducción en VARIAS HORAS de un 20-25% PAM.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica, GSV, elemental de orina con iones, ECG 12 derivaciones, Radiografía de tórax.
  • Fondo de ojo.
  • Labetalol:  Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min, si tras el 3º bolo no hay respuesta, instaurar perfusión de 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Contraindicado en intoxicación por cocaína. Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
  • Alt:
    • Urapidilo.
Preeclampsia grave y Eclampsia Hospital Maternal

Reducción en MINUTOS de PAS < 160 mmHg y PAD < 105 mmHg.

Evitar en general descensos bruscos por riesgo de daño fetal.
  • Canalizar acceso venoso.
  • Analítica con perfil hepático, estudio de coagulación, GSV, elemental de orina con iones, ECG 12 derivaciones.
  • Sulfato de Magnesio.
  • Terapia antihipertensiva oral:
    • Metildopa hasta 500 mg/8h.
    • Labetalol hasta 200 mg/8h.
    • Nifedipino retard 30 mg, si precisa.
  • Terapia endovenosa:
    • Labetalol:  Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min, si tras el 3º bolo no hay respuesta, instaurar perfusión de 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h). Contraindicado en intoxicación por cocaína. Tener presente como efectos secundarios importantes de los betabloqueantes la bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, y el broncoespasmo.
    • Alt: Nimodipino.
HTA peri y postoperatoria Reducción en HORAS
  • Controlar en primer lugar dolor y otras situaciones que generan HTA reactiva.
  • Urapidilo.
  • Labetalol.
  • Alt: Nitroglicerina.

 

Crisis HTA

 

ANEXO 1: DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIHIPERTENSIVOS MÁS HABITUALES VIA ORAL

GRUPO FÁRMACO DOSIS PAUTA
IECA CAPTOPRIL 12,5-150 mg 2 v./día
ENALAPRIL 12,5-40 mg 1 v./día
LISINOPRIL 5-40 mg 1 v./día
RAMIPRIL 1,25-20 mg 1 v./día
ARA II CARDESARTÁN 8-32 mg 1 v./día
IBERSARTÁN 75-300 mg 1 v./día
LOSARTÁN 25-100 mg 1 v./día
TELMISARTÁN 20-80 mg 1 v./día
VALSARTÁN 80-320 mg 1 v./día
BETABLOQUEANTES ATENOLOL 25-100 mg 1 v./día
BISOPROLOL 2,5-20 mg 1 v./día
CARVEDILOL 6,25-25 mg 2 v./día
LABETALOL 100-900 mg 2 v./día
METOPROLOL 25-150 mg 2 v./día
PROPANOLOL 20-160 mg 2 v./día
TIMOLOL 10-30 mg 2 v./día
CA no HIDROPIRIDÍNICOS DILTIAZEM 60-180 mg 2 v./día
DILTIAZEM lib. prolongada 120-360 mg 1 v./día
VERAPAMILO 40-120 mg 3 v./día
VERAPAMILO lib. prolongada 120-480 mg 1 v./día
CA HIDROPIRIDÍNICOS AMLODIPINO 2,5-10 mg 1 v./día
NICARDIPINO 20-40 mg 3 v./día
NICARDIPINO lib. prolongada 30-60 mg 2 v./día
NIFEDIPINO lib. prolongada 30-90 mg 1 v./día
DIURÉTICOS DE ASA FUROSEMIDA 20-320 mg 2 v./día
TORASEMIDA 5-100 mg 1 v./día
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K AMILORIDE 5-20 mg 1 v./día
EPLERENONA 25-100 mg 1 v./día
ESPIRONOLACTONA 25-100 mg 1 v./día
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS CLOROTIAZIDA 62,5-500 mg (máx. 1000 mg) 2 v./día
CLORTALIDONA 12,5-50 mg 1 v./día
HIDROCLOROTIAZIDA 12,5-50 mg 1 v./día
INDAPAMIDA 1,25-5 mg 1 v./día
α1BLOQUEANTES DOXAZOSINA 1-16 mg 1 v./día
AGONISTAS α2DE ACCIÓN CENTRAL METILDOPA 250-1000 mg 2 v./día

 

ANEXO 2: DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIHIPERTENSIVOS DE USO PARENTERAL

NOMBRE GRUPO PRESENTACIONES DOSIS EN BOLO DOSIS EN PERFUSIÓN
LABETALOL Bloq β-adrenérgico Trandate® (ampollas de 100 mg, 20 ml) Bolos de 0,25-0,5 mg/Kg (10-20 mg) cada 10 min. Máximo 3 bolos 400 mg en 100 cc SG5%, ritmo de infusión de 2-4 mg/min (15-60 cc/h)
ESMOLOL Bloq β-adrenérgico Brevibloc® (ampollas de 100 mg, 10 ml // Bolsa para perfusión 2500 mg, 250 ml) Dosis de carga: 500 mμg/kg/min durante 1 minuto. Un único bolo (preferiblemente a través de vía venosa central) 50 mμg/kg/min durante 4 minutos. S i no se alcanza efecto deseado, se puede aumentar en incrementos de 50 mμg/kg por min hasta dosis máxima de 300 mμg/kg por min
URAPIDILO Bloq α-adrenérgico Elgadil® (ampollas de 50 mg, 10 ml) Bolo de 25 mg, cada 5 minutos.

Máximo 3 bolos

 250 mg en 500 cc de SG5%, iniciar a ritmo de 5 mg/h (10cc/h).
NITROGLICERINA Vasodilatador Solinitrina® (ampollas de 5 mg, 5 ml // ampollas de 50 mg, 10 ml))   25 mg en 500 cc SG5%, ritmo 0,5-2 mg/h (10-40 cc/h).
FUROSEMIDA Diurético sulfonamida Seguril® (ampollas de 20 mg, 2 ml) Bolo inicial de 20-40 mgr 250 mg en 250 cc SSF o SG5%, a ritmo de 10-40 mg/h.
SULFATO DE MAGNESIO Fármaco anticonvulsivo Sulfato de magnesio Altan® (ampollas de 1,5 g, 10 ml) Dosis inicial 4 gr viv en 5-10 min Perfusión de 1-4 g/h.
NIMODIPINO Calcioantagonista Nimotop® (ampollas de 10 mg, 50 ml)   Inicio con infusión viv continua de 0,5-1 mg/h (2,5-5 ml/h). En caso de buena tolerancia, subir dosis a 2 mg/h (10 ml/h)
METILDOPA Agonista α2-adrenérgico (reduce tono simpático) No comercializado en España    
NITROPRUSIATO Vasodilatador Nitroprussiat® (50 mg + 2 ml SG 5% como disolvente)   1 amp de 2ml diluir en 500 o 1000 cc de SG 5%

 

ANEXO 3

GRUPO FÁRMACOS INDICACIONES ESPECIALES CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES
IECA O ARA II FARMACOS DE 1º LINEA EN:

  • HTA aislada o
  • HTA asociada a: Insuf. Cardiaca, PostIAM, ERC, DM (proteinuria o albuminuria)
  • Embarazo (categoría C durante el primer trimestre y categoría D durante el segundo y el tercer trimestre).
  • Estenosis bilateral de art. Renales
  • Hiperpotasemia > 5,5 mEq/l
  • Angioedemas
  • Asociación IECA y ARA II.
  • Monitorizar F. renal y K en ERC
BLOQUEANTES MINERALOCORTICOIDES (ANTIALDOSTERÓNICOS)
  • Insuficiencia cardiaca
  • 4º escalón en HTA resistente
  • Hiperpotasemia > 5,5 mEq/l
  • Monitorizar F. renal y K en ERC
  • Embarazo
DIURÉTICOS FARMACOS DE 1º LINEA

  • D. de asa en I. Cardiaca
  • D. de asa en lugar de tiazidas si FG < 30 ml/min/1,73 m2
  • Diuréticos de asa: Hiperpotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, deshidratación,
  • Diuréticos ahorradores de K: Hiperpotasemia (en particular, en pacientes con insuficiencia renal y bajo tratamiento con IECA, ARA II), posible aumento de las concentraciones sanguíneas de litio
  • Diuréticos tiazídicos:  Hipopotasemia (que aumenta la toxicidad digoxina), hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, disfunción sexual en los hombres, posible aumento de las concentraciones sanguíneas de litio.
  • En Síndrome metabólico o hiperglucemia evitar dosis altas y asociar con Betabloqueantes.
  • Embarazo.
CA HIDROPIRIDÍNICOS FARMACOS DE 1º LINEA
  • Taquiarritmias
  • Edemas de MMII previos
  • IC con FE deprimida (en caso de necesidad, usar AMLODIPINO)

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. George L. Bakris. Fármacos para la hipertensión arterial. Manual MSD. Nov 2022. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/hipertensión
  2. Gorostidi, T. Gijón- Conde, A. de la Sierra, et al. Guía práctica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España, 2022. Sociedad Española de hipertensión – Liga española para la lucha contra la hipertensión arterial (SEH-LELHA). Hipertensión y riesgo vascular. 39 (2023):174—194
  3. Williams, G. Mancia, W. Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J., 39 (2018), pp. 3021-3104 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339 | Medline
  4. Williams, G. Mancia, W. Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens., 36 (2018), pp. 1953-2041 http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0000000000001940 | Medline
  5. García-Puente Suárez, C. Gómez Cuervo, I Gredilla Zubiria. Hipertensión arterial y riesgo vascular. Manual de Diagnóstico y terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre (7ª Ed, 2012); Cap 19: 217-234.
Hipertensión arterial. Crisis hipertensiva. Emergencia hipertensiva