Díaz Jiménez, Pablo

Jiménez de Juan, Carlos

López Márquez, M. Isabel

La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos que puede ir acompañado de signos (causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional) que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés.

SÍNTOMAS TÍPICOS	SIGNOS	DESENCADENANTES DE LA DESCOMPENSACIÓN DE LA IC
Disnea. Ortopnea. Disnea paroxística nocturna. Tolerancia al ejercicio disminuida. Fatiga, cansancio, más tiempo hasta recuperarse del ejercicio. Edemas de miembros inferiores.	Aumento de presión venosa yugular elevada Crepitantes pulmonares Edema periférico Reflujo hepatoyugular Tercer sonido cardiaco (ritmo galopante) Impulso apical desplazado lateralmente.	Factores relacionados con los pacientes: incumplimiento terapéutico y la transgresión dietética. Factores relacionados a la enfermedad: arritmias o presencia de isquemia. Infecciones, por frecuencia respiratoria y urinaria. Anemia, Hb < de 10 gr/dl deben ser corregidas en caso de descompensación de IC. Fracaso renal agudo. Otras causas: uso de drogas antinflamatorias no esteroides, consumo excesivo de alcohol, anormalidades endocrinas (alteraciones de la función tiroidea), metabólicas, patología pulmonar, la subutilización de la medicación, enfermedades pericárdicas, etc.

 

CLASIFICACIÓN DE IC SEGÚN LA FRACCIÓN DE AYECCIÓN (FE)

FE reducida

Síntomas ± signos + FEVI <40%

FE moderadamente reducida

Síntomas ± signos + FEVI 40-49% + Elevación de NT-ProBNP + Enfermedad cardiaca estructural relevante o Disfunción diastólica

FE Conservada

Síntomas ± signos + FEVI>50% + Elevación de Nt-PRoBNP + Enfermedad cardiaca estructural relevante o Disfunción diastólica

 

SHOCK CARDIOGÉNICO

• PAS<90 durante 30 minutos o estar en tratamiento vasopresor para lograr TAS>90.
• Presencia de congestión pulmonar o presiones de llenado de VI elevadas.
• Presencia de signos de hipoperfusión.
• Alteración estado mental.
• Piel fría y húmeda.
• Oliguria.
• Aumento de lactato sérico.

 

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE IC EN URGENCIAS

• Hemograma–>Especial interés en cifras de Hb
• Bioquímica–>Urea/Creatinina. Sodio/Potasio
• PRO-BNP–>Pro-BNP < 100 pg/ml alto VPN para plantear IC como causa de disnea, obliga a replantear diagnóstico
• EKG–>Valorar la posibilidad de evento isquémico agudo. Arritmias de novo
• Radiografía de Tórax P/A y Lateral–> Redistribución vascular a vértices. Congestión hiliar. Edema intersticial. Infiltrado alveolar bilateral “en alas de mariposa”. Derrame pleural.

 

 

ALGORITMO 1.  Diagnóstico y aproximación inicial de la ic en urgencias

ALGORITMO 2. Localización para manejo terapéutico

ALGORITMO 3: localización para manejo terapéutico

 

MANEJO TERAPÉUTICO DE IC CRÓNICA AGUDIZADA

MEDIDA	MODALIDAD	SITUACIÓN	TRATAMIENTO Y OBJETIVO
OXIGENOTERAPIA Y SOPORTE VENTILATORIO (según gravedad, hipoxemia y trabajo respiratorio)	Oxigenoterapia convencional	-SatO2 < 90% o PaO2< 60 mmHg	– GN hasta 6l/min – VK (M. Venturi) hasta 40% – M. reservorio (100%) (Objetivo: 93-96% (88-92% si EPOC))
	VMNI	-Paciente consciente -pH 7,25-7,34, con PCO2 elevada -Taquipnea > 25 rpm	–  CPAP: modalidad para mayoría de pacientes que precisen VMNI -Inicio a 6cm H2O y subir a 8-10cm (no>12cm) + O2 para SpO2 93-96% – BIPAP: preferida si EPOC y/o acidosis respiratoria -Modo S/T con FR de respaldo de 12/min, IPAP=10 y EPAP=5 + O2 para SpO2 93-96%
	Oxigenoterapia convencional VMNI Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)	– Paciente inconsciente – pH <7,25 y/o SatO2 < 90% (o PaO2<60 mmHg) pese a VMNI – Refractariedad medidas previas -Shock	-Valorara IOT y VMI
VALORAR SITUACIÓN HEMODINÁMICA (requiere control tensional y ECG estrecho)	ICC con hipertensión	TAS >160mmHg, especialmente asociada a EAP	– Valorar NTG viv en perfusión. Reducir o retirar si TAS<90 mmHg
	ICC con hipotensión	TAS<90mmHg con TAM<65mmHg	– Retirada o reducir antihipertensivos – En caso de síntomas por hipoperfusión, valorar iniciar inotrópicos. Levosinmendan (s/t en toma de betabloqueantes) Dobutamina viv en perfusión – En caso de Shock cardiogénico, sin respuesta a lo previo, valorar añadir uso de vasoconstrictores Noradrenalina (preferentemente) Dopamina
TRATAMIENTO CONGESTIVO	Inicio de tratamiento diurético	Furosemida viv (primer bolo idealmente en 1ª hora de asistencia)	– Nunca diurético previo: 20-40 mgr (1-2 amp viv) – Uso de diurético previo: 1-2,5 veces la dosis oral/24h (hasta 250 mgr) en bolo viv a pasar en 30 min
		Evaluar respuesta clínica o urinaria a las 2-6 h (diuresis > 100-150 ml/h o Nao r en 50-70 meq/l)	– Mejoría: mantener dosis cada 8-12 h – No mejoría: incrementar dosis o iniciar PC Furosemida viv (máx 500-600mgr /día)
		Valorar respuesta clínica a las 24h	– Pesistencia de congestión y diuresis < 3 l/24h Valorar incrementar dosis Furosemida (máx 500-600 mgr/día) Añadir bloqueo múltiple de nefrona (sólo uno de ellos o asociación secuencial sin no hay hipotensión) *Antialdosterónicos (espironolactona/eplerenona) o azetazolamida (alcalosis) *Tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona,….) Valorar inicio protocolo suero salino hipertónico** Casos seleccionados valorar ultrafiltración (valoración contactando con Nefrología) – Mejoría de congestión o diuresis > 3 l/día Mantener tratamiento hasta descongestión Valorar reducción de dosis hasta mínima necesaria o valorar paso a tratamiento vo
RETIRADA DE FÁRMACOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD DE IC	Sólo en los casos indicados	– Inestabilidad hemodinámica – Hiperpotasemia (K>6meq/l) (excepto ISGLT2) – Creat >2,5 mg/dl o descenso de FG>50% respecto a la basal	– Beta-bloqueantes – Sacubitril/Valsartan – IECA/ARAII – Antialdosterónicos (ARM) – ISGLT2

 

** PROTOCOLO SUERO SALINO HIPERTÓNICO
INDICACIONES	PREPARACIÓN DE S. HIPERTÓNICO 3 %	POSOLOGÍA
Insuficiencia cardiaca avanzada refractaria A tratamiento diurético intensivo con clínica de congestión severa con disnea III- IV + Cr < 3 mgr/dl	500 ml de SF 0,9% + 5 ampollas de CLNA al 20%	150 ml de Suero hipertónico al 3% + 20-40 mEq ClK (salvo existencia de hiperpotasemia) + 125 mg de furosemida Mezcla administrada en perfusión continua en 30 minutos, cada 12-24 horas

 

DERIVACIÓN A CONSULTAS DE ESPECIALIDAD

Criterios de Derivación a Consultas externas de especialidad Insuficiencia cardiaca de debut con síntomas leves bien tolerados Pacientes con alta frecuentación de asistencia sanitaria: > 2 episodios de urgencias en los últimos 3 meses por IC Estabilidad hemodinámica: TAS >90 y < 160 mmHg (salvo cor pulmonale), síntomas bien tolerados. Uso de dosis altas de diuréticos de asa (> 160 mg de furosemida al día) Uso de diuréticos de varios tipos Unidad de Consultas Cardiología IC de debut en pacientes que no cumplan criterios de paciente pluripatológico y con buena capacidad funcional previa. Pacientes en seguimiento por Unidad de IC de Cardiología. Sospecha de Insuficiencia Cardíaca Avanzada contactar con Unidad de IC-Trasplante H Duques del Infantado CCEE de Cardiología si ya eran evaluados allí previamente. De novo a las consultas de Cardiología (HDI-ICC) con carácter preferente si no se veían previamente en las consultas de Cardiología. Unidad de IC-Trasplante Unidad de IC-Trasplante (cita en horario de mañana –tfno 955012330 ó 312330) (si en horario de tarde o fin de semana tomar datos de filiación y teléfono para contactar-citar al paciente). Medicina Interna Pacientes que cumplan criterios de pluripatológico según el Proceso asistencial Integrado. Pacientes no pluripatológicos, pero con capacidad funcional reducida (Barthel menor de 60) Pacientes en seguimiento por Medicina Interna Solicitar cita con Internista de Referencia de Centro de Salud a través de Médico de Familia

 

INGRESO HOSPITALARIO

Criterios de ingreso Insuficiencia cardiaca aguda con síntomas moderados o severos. Falta de respuesta a tratamiento correcto y corrección de posibles desencadenantes tras 24-48 horas en área de observación en pacientes estables hemodinámicamente Unidad de Ingreso Cardiología IC de debut en pacientes sin comorbilidad y con buena capacidad funcional previa. Pacientes en seguimiento por Unidad de IC de Cardiología. Medicina Interna Pacientes que cumplan criterios de pluripatológico según el Proceso asistencial Integrado. Pacientes no pluripatológicos, pero con capacidad funcional reducida (Barthel menor de 60). Pacientes en seguimiento por Medicina Interna.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. TA McDonagh, M Metra, M Adamo, et al. Rev Esp Cardiol. 2022; 75(6): 523.e1-523.e114.
2. Giner-Soriano, D Díaz Baena, D Ouchi, et Al. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca según la fracción de eyección ventricular en atención primaria. Aten Primaria 54(2022)102362.
3. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: a Reporto f the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Apr 19, 2023.
4. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Reporto f the American College of Cardiology/ American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. PA Heidenreich, B Bozkurt, D Aguilar, et al. J Am Coll Cardiol 2022 May, 79 (17): e263-e421.
5. Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardiaca crónica. Manzano Espinosa, L. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. 2018 (4ª Edición): 1-211.