Sedación terminal

Medicina Interna

Rodríguez Vázquez, Aurora

Sánchez Martínez, Sonia

Herranz García, Mariano

La sedación paliativa terminal es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios ante una enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses.

Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático.

La sedación terminal implica la renuncia del paciente a experimentar conscientemente la propia muerte. Debe estar siempre bien indicada y efectuada.

Son elementos fundamentales el consentimiento informado, la administración de fármacos a dosis adecuadas y la evaluación continua del paciente.

INDICACIONES DE SEDACIÓN TERMINAL	NO INDICACIONES DE SEDACIÓN TERMINAL
Situación extrema de delirium hiperactivo. Nauseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva, ansiedad, pánico que no haya respondido a los tratamientos indicados y aplicados durante un tiempo razonable. Sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.	Alivio de la pena de los familiares o la carga laboral. Angustia de las personas que atienden al paciente.

SEDACIÓN PALIATIVA: GENERALIDADES

OBJETIVOS

Asegurar confort físico, emocional y espiritual del paciente
Aliviar sufrimiento usando dosis mínima eficaz.

CONSIDERACIONES GENERALES

Participación y comunicación con el paciente (ley de autonomía 41/2002) y familiares en cuidados y decisiones vitales.
Actitud consensuada facultativo- familia-paciente sobre “no resucitación” o “limitación del esfuerzo terapéutico”, para evitar conflictos éticos.
Manejo multidisciplinar.
Evaluar continuamente el nivel de sedación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Debe existir al menos un síntoma refractario identificado por el equipo de cuidados (ESCALA MENTEN).
Supervivencia estimada en horas o días.
Asegurar comprensión y consentimiento verbal del paciente (dado con antelación o registro de Voluntades Verbales Anticipadas) o de la familia en caso de inconsciencia o incapacitación (consentimiento informado).
Todo el proceso (motivos, naturaleza e intensidad de los síntomas, participantes, evoluciones y fármacos empleados deben constar en la Hª Cª).

ESCALA MENTEN (≥ 4 signos indica situación agónica, con previsión de exitus en < 4 días)

Estertores premorten.
Frialdad de extremidades.
Cianosis labial.
Livideces.
Nariz fría y blanca.
Oliguria < 300cc/día.
Somnolencia > 15 h/días.
Pausas de apnea.

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DEL NIVEL DE SEDACIÓN. ESCAL DE RAMSAY
NIVEL I	Agitado, angustiado.
NIVEL II	Tranquilo, orientado y colaborador.
NIVEL III	Respuesta a estímulos verbales.
NIVEL IV	Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos.
NIVEL V	Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos.
NIVEL VI	No respuesta.

FÁRMACO DE ELECCIÓN	VÍA DE ELECCIÓN
1ª Midazolam^. Dosis techo 150-200 mg diarios .*	Subcutánea.	Endovenosa.
2º Clorpromazina/Levomepromacina. Dosis techo 300 mg diarios.	Subcutáneo.	Endovenoso.
3º Fenobarbital .	Subcutáneo.	Intramuscular.
4º Propofolpronalol.	Intravenosa.

*Salvo si el síntoma refractario es el delirium, siendo de elección la levomepromacina.

SEDACIÓN CON MIDAZOLAM POR VÍA SUBCUTÁNEA

Dosis de inducción: 2.5-5 mg cada 4 horas, administrada en bolo, individualizando la dosis en función del estado de conciencia de partida y fragilidad del paciente. Si el paciente ha desarrollado tolerancia a benzodiacepinas por tratamientos previos, la dosis de inducción será 5-10 mg.

Aplicar dosis de rescate si tras inducción el paciente presenta agitación o mantiene el síntoma refractario. Repetirse tantas veces como precise hasta alcanzar la sedación, siempre teniendo en cuenta que el inicio de la acción por vía subcutánea requiere de 10 a 15 min. La vida media del midazolam puede fluctuar entre 2 y 5 horas.

Dosis continua: se calcula la dosis de infusión continua, sumando todas las dosis (inducción + rescates) administradas en las últimas 24 horas. Se obtiene así la cantidad a cargar en un infusos de 24 horas, o bien dividiendo dicha cantidad total entre 24, obteniendo así los mg/hora a administrar mediante bomba de infusión continua. La dosis extra de rescate será de 1/6 de la dosis total diaria.

*Dosis total

SEDACIÓN CON MIDAZOLAM POR VÍA ENDOVENOSA

Dosis de inducción: entre 1,5-3,5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con el que se logre el alivio del síntoma refractario. La suma de las dosis que han sido necesarias se denominan dosis de inducción.

Dosis continua: multiplicando la dosis de inducción por 6, a administrar en 24 horas. Las dosis de rescates serán las mismas que las dosis de inducción y se añadirán tantas veces como sea necesario.

SEDACIÓN CON LEVOMEPROMACINA POR VÍA SUBCUTÁNEA.

Dosis de inducción: 12.5-25 mg, con intervalo de 6-8 horas. Este fármaco tiene una vida media de 15-30 horas.

Dosis continua: suma de las dosis administradas en las primeras 24 horas, siendo habitualmente 100 mg diarios.

Si el paciente está bajo intento de sedación previa con midazolam, debe reducirse la dosis de este fármaco al 50% en el día de la inducción con levomepromacina, intentando rebajar la dosis de midazolam progresivamente.

SEDACIÓN CON CLORPROMACINA POR VÍA ENDOVENOSA.

Dosis de inducción: 12.5-25 mg, con intervalo de 6-8 horas.

Dosis continua: 12.5-50 mg cada 6-8 horas, con dosis techo de 300 mg diarios.

SEDACIÓN CON FENOBARBITAL POR VÍA SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR

Suspender previamente el tratamiento con benzodiacepinas y neurolépticos y reducir el tratamiento opioide al menos a la mitad de la dosis.

Dosis de inducción: 100 mg. Esperar 2 horas a que alcance su concentración máxima.

Dosis continua: 600 mg el primer día, ajustando en los sucesivos hasta alcanzar una sedación adecuada.

SEDACIÓN CON FENOBARBITAL VÍA ENDOVENOSA

Dosis de inducción: 2 mg/kg inducción lenta.

Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora.

OTROS FÁRMACOS ESENCIALES

FÁRMACOS ADYUVANTES
NOMBRE	INDICACIONES Y DOSIS
HIOSCINA	– Prevención de secreciones bronquiales (estertores premorten) – Dosis: 20-40 mg cada 8 horas IV/SC.
MORFINA	– Sedante. Uso para control del dolor y disnea – Tratamiento previo con mórficos: INDUCCIÓN Y RESCATES de dolor 1/6 de dosis diaria; para disnea 1/10 de dosis diaria. Administración viv o vsc cada 15-20 min hasta control de síntomas. PERFUSIÓN: dosis diaria diluida en 500 cc de SFF a 21 ml/h. – Sin tratamiento previo con mórficos: RESCATES: 0,05-0,1 mgr /kg viv o vsc cada 4 h hasta control de síntomas. PERFUSIÓN: 0,015-0,3 mgr/kg diluido en 500 cc de SFF a 21 ml/h.
ESCOPOLAMINA BROMHIDRATO	Prevención de secreciones bronquiales (estertores premorten). DOSIS INDUCCIÓN y RESCATE: 10-20 mg (0.5-1 amp) cada 4 horas IV/SC, hasta control de síntomas. PERFUSIÓN: 60-120 mgr/día.
HALOPERIDOL	Tratamiento del delirio y antiemético DOSIS INDUCCIÓN y RESCATES: 2,5-7,5 mg vsc en 30 min, uso de 50% dosis en caso de uso de viv. PERFUSIÓN: 20 mg/día(amp de 5 mgr/ml) diluida en SFF 500 cc.

BIBLIOGRAFÍA

Bermejo JC. Cuidados paliativos y humanización. Med Paliat 2013; 20 (1): 1-2.
Principios básicos de Cuidados Paliativos. M de Lagarde Sebastián, B Mestre Gómez. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre (7ª Edic-Madrid). Cap 6; pág 69-82.
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Metola A, García E, Bellido S, et al. Análisis de la evolución de pacientes en posible situación de últimos días en un Servicio de Urgencias. Med Paliat 2013; 20:10-18.
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Actualización 2010-2014. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Editado por Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. http://publicacionesoficiales.boe.es

Sedación terminal