Matas Granados, Sergio

Muñoz Morales, Ana

Suárez Pérez, Jesús

PATOLOGÍA VASCULAR

A. Oclusión de Arteria central de la retina: Pérdida brusca y severa de agudeza visual, habitualmente unilateral, no dolorosa. En el fondo de ojo se observa blanqueamiento de polo posterior con respeto foveolar (mancha rojo cereza), adelgazamiento y segmentación de la columna vascular. Existe defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus-Gunn). Se debe tomar la tensión arterial y realizar hemograma con VSG, bioquímica, coagulación, electrocardiograma y estudio para descartar enfermedad asociada. Se debe abordar como un caso de accidente cerebro-vascular agudo, con interconsulta urgente a servicio de neurología para estudio con las pruebas complementarias mencionadas. Los factores de riesgo de la oclusión arteria central de la retina son los mismos que para el accidente cerebrovascular y la enfermedad cardíaca (ateromatosis, valvulopatía y FA). Es importante realizar pruebas para tratar de identificar el origen del émbolo: eco doppler de carótidas y ecocardiograma o/y otras pruebas complementarias en función de la cínica. Ante sospecha de arteritis de células gigantes control analítico y VSG para iniciar tratamiento con bolos de corticoides si se confirma el diagnóstico de arteritis de la temporal.

TRATAMIENTO: Para intentar mejorar el aporte de oxígeno, en las primeras 4-6 horas  tras el evento (máximo 24h), se ha recomendado tumbar al paciente. Para ello se puede ingresar en observación. Aplicar hipotensores tópicos Timolol 0.5% cada 12h y acetazolamida 500mg v.o cada 12h.  Si existe un oftalmólogo disponible se puede realizar paracentesis de cámara anterior. Si no, el propio paciente puede iniciar masajes sobre el globo ocular durante 15 minutos con lente de 3 espejos. Control  seguimiento por oftalmología y medicina interna.

B. Obstrucción de vena central de la retina: Pérdida de visión brusca, indolora y generalmente unilateral. Se produce en la mayoría de los casos por trombosis cuyos factores predisponentes más frecuentes son: la edad avanzada, la ateroesclerosis y la hipertensión arterial. El fondo de ojo revela venas tortuosas y dilatadas, exudados, hemorragias y edema retiniano. Ocurre en pacientes con edad avanzada sobre la sexta década de la vida o en jóvenes con algún trastorno de coagulabilidad. Mismo estudio sistémico que para oclusión arterial. En pacientes sin FRCV o menores de 50 años o casos bilaterales, se debe remitir al servicio de hematología para estudio de hipercoagulabilidad.

TRATAMIENTO: AAS (100-300 mg/día); seguimiento oftalmológico en consultas para evaluación y realización de angiografía con fluoresceína. En caso de ser necesario iniciará tratamiento con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos con implantes de dexametasona intravítrea.

C. Migraña retiniana o cefalea con clínica oftalmológica: Pérdida u oscurecimiento de la visión generalmente monocular, brusca y transitoria (10-15 min) que suele preceder a la cefalea. Fondo de ojo normal. Realizar estudio neurológico.

TRATAMIENTO:  Analgésico y profiláctico de la cefalea.(Ver capítulo de Cefalea)

PATOLOGÍA DEL NERVIO ÓPTICO (NO)

A. Papilitis: Inflamación local de la cabeza del NO que se asocia con frecuencia a procesos inflamatorios, infecciosos y desmielinizantes. Disminución brusca de visión unilateral asociada a dolor orbitario y con los movimientos oculares. El fondo de ojo revela borramiento de los bordes papilares y levantamiento (edema de papila). Existe defecto pupilar aferente relativo, discromatopsia (Test de Ishihara alterado) y alteraciones campimétricas.

Precisa estudio neurológico y RNM.

TRATAMIENTO: En función del riesgo de progresión a esclerosis múltiple se tratará con megadosis de esteroides.

B. Neuropatía óptica isquémica no arterítica: Causa más frecuente de afectación del NO en mayores de 50 años. Factores de riesgo asociados más frecuentes: HTA, DM, hipercolesterolemia y tabaquismo. Disminución de agudeza visual monocular indolora y brusca de intensidad moderada-severa. Existe defecto pupilar aferente relativo y defecto altitudinal campimétrico. En fondo de ojo hay edema sectorial del NO que se puede acompañar de hemorragias peripapilares.

Estudio por medicina interna de factores de riesgo.

C. Neuropatía óptica isquémica arterítica: Disminución de AV intensa, brusca, indolora, unilateral con riesgo de bilateralización. Se asocia con fiebre, pérdida de peso, claudicación mandibular, cefalea temporal y polimialgia reumática.

Es una emergencia y se debe tratar ante cualquier sospecha aún sin diagnóstico de certeza. Hay que solicitar VSG (> 50 mm/h), proteína C reactiva y biopsia temporal para confirmar diagnóstico.

TRATAMIENTO: Bolos de corticoides intravenosos 1 gramo/día, 3 días, seguir después con una pauta oral mg/kg/24h hasta mejoría de la sintomatología y una pauta de descenso que debe ser lenta posterior.

D. Papiledema: Edema de NO bilateral a veces acompañado de hemorragias peripapilares y pérdida de pulso venoso secundario a hipertensión intracraneal. AV, reflejos pupilares y visión de los colores sin alteraciones. Tenemos que descartar la existencia de proceso expansivo intracraneal y de hipertensión intracraneal benigna.

TRATAMIENTO: etiológico.

En general, ante la presencia de un paciente con edema de papila uni o bilateral se debe remitir al servicio de neurología y solicitar TAC craneal y analítica con VSG urgentes.

AFECCIONES VÍTREO-RETINIANAS

A. Desprendimiento de retina: Escotoma periférico en forma de cortina o sombra que progresa hasta afectar la visión central precedido de miodesopsias y fotopsias. Se produce una pérdida de visión indolora. El fondo de ojo muestra levantamiento de retina.

TRATAMIENTO: Mantener en reposo absoluto en domicilio. Enviar para valoración urgente en consultas de Oftalmología que debe programar cirugía lo antes posible.

B. Hemovítreo: Pérdida brusca de visión unilateral por presencia de sangre en cavidad vítrea. La causa más frecuente es la retinopatía diabética proliferativa. El fondo de ojo nos confirma el diagnóstico. Debemos realizar ecografía ocular urgente para descartar desprendimiento de retina.

TRATAMIENTO: Ingreso por Oftalmología para valoración y seguimiento con ecografía. Precisa reposo con cabecera levantada. Ajustar analgésicos según valoración del dolor. En caso de que no exista resolución espontánea o asocie desgarros y/o desprendimiento de retina se debe programar cirugía lo antes posible.

C. Patología macular: Disminución de agudeza visual con escotoma central o metamorfopsias que puede ser debido a diversas entidades. Entre las más frecuentes se encuentran la degeneración macular asociada a la edad exudativa, que afecta a personas de edad avanzada, y la coriorretinopatía central serosa, que afecta a varones jóvenes de forma brusca y se resuelve en el 80% de los casos sin tratamiento.

TRATAMIENTO: Requiere seguimiento oftalmológico, derivar a consultas de oftalmología 3ª planta del CDT.

BIBLIOGRAFÍA

1. Salmon J. Kanski’s Clinical Opthalmology. A systematic approach. 9th Ed. Elsevier Health Sciences. London 2019
2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. San Francisco; 2020-2021.
3. Bagheri N, Wajda B, Calvo C, Durrani A. Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital. 7.ª edición. Wolters Kluwer Health; 2017.
4. Matas Granados, S., Muñoz Morales, A., López Herrero, F. Manual Clínico de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2020.
5. Tuil, E., De Nicola, R., Milea, D., Barale, P. Urgencias en Oftalmología. 4ª Ed. 2019