Delgado Garcés, Pedro

González Fernández, Paloma

Falcón González, Alejandro

La fiebre en el paciente neutropénico es una urgencia médica que requiere de una actuación inmediata tanto diagnóstica como terapéutica. El inicio del tratamiento no debe demorarse a la espera de los resultados de ninguna prueba complementaria y ha de iniciarse antes de una hora de la llegada del paciente a urgencias. Se debe actuar ante la sospecha de Neutropenia Febril en un paciente oncológico que consulta por fiebre hasta en un plazo de 6 semanas tras una dosis de quimioterapia.

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

El triaje habrá de identificar a todos los pacientes que consultas por fiebre tras haber recibido quimioterapia en las últimas 6 semanas como posible sospecha de neutropenia febril.

Se habrá de proceder a la atención integral de estos pacientes en un periodo de 15min desde su triaje [III, B]:

1. Signos vitales y evaluación inicial de la gravedad del cuadro: descartar sepsis y shock séptico.
2. Anamnesis y exploración física completa para identificar el foco infeccioso. Las reacciones inflamatorias son menores. Prestar especial atención a los síntomas y signos de la boca, nariz, senos, esófago, pulmón, perineo incluyendo ano (en neutropenia febril está contraindicado el tacto rectal y la utilización de enemas) y piel incluyendo uñas, lugares de inserción de catéteres venosos centrales y lugares donde se haya realizado recientemente una prueba diagnóstica (Ej.: Punción de médula ósea).
3. Analítica: Hemograma, electrolitos, creatinina, urea, lactato, función hepática (bilirrubina total, transaminasas) y la proteína C reactiva.
4. Hemocultivos: Dos series (4 frascos de 10ml) extraídos simultáneamente de dos localizaciones anatómicas distintas incluyendo un catéter venoso central en caso de que este estuviera. En los pacientes portadores de catéter venoso central (CVC) si no presentan otra focalidad habrá de asumirse la presencia de una infección de éste hasta conocer los resultados de los hemocultivos diferenciales. Sospechar infección por Cándida sp. en pacientes con nutrición parenteral, tratamiento corticoide o antibiótico.
5. Cultivos de otras localizaciones, como la orina, el tracto respiratorio, LCR, heces o heridas y otras pruebas microbiológicas en función de la clínica.
6. Frotis nasofaríngeos en aquellos pacientes que consulten por un cuadro pseudo-gripal (Ej.: fiebre y tos asociadas a al menos uno de los siguientes: malestar general, odinofagia, coriza, artralgias o mialgias) especialmente en época de expansión epidémica de virus respiratorios. En pacientes con neoplasias hematológicas o que hayan recibido un trasplante de células madres hematopoyéticas habrán de plantearse expandir la solicitud de muestras para la detección de virus respiratorios (influenza, virus respiratorio sincitial, citomegaluvirus, metapneumovirus, enterovirus y rinovirus).
7. La radiografía de tórax y el elemental de orina solo en caso de presentar síntomas y/o signos de infección respiratoria o de infección urinaria respectivamente. A pesar de ello, la ausencia de infiltrados pulmonares en la radiografía no excluye el diagnóstico de neumonía en el paciente neutropénico. Se habrá de sospechar aspergilosis pulmonar en pacientes hematológicos con neutropenia prolongada o en otros pacientes en tratamiento con corticoides y un infiltrado pulmonar sugestivo (nódulos, cavitación o neumonía necrotizante).

 

DEFINICIÓN	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Fiebre: Tª oral >38.3ºC en una única medición. 2 mediciones de temperatura >38ºC durante 2h. Una temperatura >38ºC mantenida durante 1h.   Neutropenia: <500 neutrófilos/mm3 (<0,5 x109/l). < 1000 neutrófilos/mm3 si se espera que esta cifra descienda en las próximas 24-48h (en general, si ha recibido QT en las dos semanas previas).	Fiebre. Signos y síntomas en función del foco de infección.	* Siempre: Constantes vitales. Exploración física por aparatos (ORL, vascular, respiratorio, SN, digestivo, urinario y piel), incluyendo zona inserción catéteres y perianal. Bioquímica y hemograma sérico, PCR, función hepática y renal. Hemocultivos. *Orientadas según clínica: Frotis nasofaríngeo (epidemia gripe). Rx tórax. Elemental de orina y urocultivo. Cultivo de esputo, coprocultivo…

 

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Es importante clasificar a los pacientes según el riesgo de padecer una neutropenia febril complicada, por eso se han validados varias escalas de riesgo como el índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer – Tabla “Índice MASCC para la identificación de pacientes con bajo riesgo de complicaciones”), las reglas de Talcott (Tabla “Reglas de Talcott para la clasificación de la neutropenia febril”) o la escala CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia – Tabla “Escala clínica CISNE para la neutropenia febril estable”).

Estas tablas junto la valoración clínica del paciente habrán de utilizarse para establecer los tratamientos más adecuados a cada paciente y para plantear la posibilidad de que éstos se realicen de forma ambulatoria en caso de existir muy bajo riesgo de complicaciones.

 

CRITERIOS DE INGRESO

1. Pacientes candidatos a manejo ambulatorio: Tras un período de observación de entre 4 y 24h, se puede considerar manejo ambulatorio en los pacientes con neutropenias febriles de bajo riesgo (CISNE ≤ 2) que además cumplan TODOS los siguientes criterios:
   • Recuento PNN > 100/cc3
   • Duración de la neutropenia esperable menor a 7 días
   • Ausencia de comorbilidades significativas
   • Puede asegurarse un adecuado cumplimiento y seguimiento: vía oral disponible, buen soporte sociofamiliar, distancia a un hospital < 30 minutos y posibilidad de control clínico a las 48 h.

Si cumple TODOS estos criterios puede optarse por manejo ambulatorio dado de alta con amoxicilina-clavulánico 850mg/8 h (clindamicina 600 mg/8h si alergia a beta lactámicos) + ciprofloxacino 750 mg/12h durante una semana. Deberá ser reevaluado a las 24-48 h en el Hospital de Día de Oncología.

2. Pacientes que no puedan manejarse de forma ambulatoria deben de iniciarse de antibioterapia empírica precoz (< 1h) una vez realizada toma de muestras. A modo de resumen deberá de hacerse manejo siempre hospitalario en:
   • Neutropenia febril de alto riesgo según las escalas MASCC ≤ 20/ CISNE ≥3
   • PNN < 100/cc3
   • Duración esperable de la neutropenia > 7 días
   • Falta de apoyo sociofamiliar y distancia >30 minutos al hospital
   • Si está presente alguno de los siguientes: hipotensión, neumonía, síntomas gastrointestinales o neurológicos

 

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Recomendamos consultar guía PRIOAM para escoger antibioterapia empírica actualizada según resistencias del hospital.

La antibioterapia dependerá del foco infeccioso y si el paciente se encuentra estable o inestable:

• Inestable hemodinámicamente: meropenem 1g/8h + vancomicina 20 mg/kg/12h (previa dosis de carga de 25 mg/kg). En aquellos pacientes con alto riesgo de IFI por Candida spp (mucositis G III-IV, portadores de CVC, ingresos recientes con antibioterapia prolongada, tratamiento esteroideo, nutrición parenteral)*.
• Estable hemodianamicamente:
  1. Fiebre sin foco: cefepime 2 g/8h si ingreso en los 3 meses previos, colonización o infección por bacterias resistentes o tratamiento antibiótico en el último mes  Piperacilina-Tazobactam 4 g/8h.
  2. Respiratoria: cefepime 2g/8h. Añadir levofloxacino 500/12h (los 2-3 primeros días, posteriormente c/24h) si ingresos con necesidad de antibioterapia en los meses previos y en pacientes con altos requerimientos de oxigenoterapia. Añadir cotrimoxazol a dosis terapéuticas 5/25 mg/kg/6h IV en casos de infiltrado bilateral y en ausencia de profilaxis con septrin. Añadir oseltamivir 75 mg/24h si PCR virus gripe positiva.
  3. CVC: cefepime 2 g/8h + vancomicina 20 mg/kg/12h (previa dosis de carga 25 mg/kg). Valorar tratamiento antifúngico frente Candida si NP o tratamiento antimicrobiano o esteroideo prolongado. (Ver apartado posterior).
  4. Mucositis / intrabdominal/ foco perianal: Piperacilina-Tazobactam 4g/8h.
  5. SNC: ceftriaxona 2g/12h + ampicilina 2g/4h+ aciclovir 10 mg/kg/8h Importante realizar previamente PL y mandar la muestra mediante PDT precoz
  6. Piel y partes blandas: Piperacilina/ Tazobactam 4g/8h. Si sospecha de necrosis añadir clindamicina 600 mg/8h
  7. Urológico: cefepime 2g/8h.

En caso de alergia a beta lactámicos: aztreonam 1g/8h + vancomicina 20 mg/kg/12h, añadiendo metronidazol 500 mg/6h si el foco es intrabdominal.

No se recomienda el uso rutinario de G-CSF (Filgastrim 5 μg / kg / día sc) en la NF salvo en los siguientes casos : Recuento absoluto de PMN < 100 / cc3 o en presencia de factores de mal pronóstico a corto plazo : edad > 65 años, inestabilidad hemodinámica o disfunción multiorgánica.)

*Para cubrir Candida: con fluconazol 12 mg/kg/24h en pacientes estables que no hayan recibido previamente azoles. En pacientes con sepsis o shock séptico o que hayan recibido previamente azoles  capsofungina 70 mg IV bolo inicial seguido de 50 mg/24h (70 mg si peso >80kg).

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS:

• Retirada de catéter Ante sospecha de bacteriemia referida al cateter (BRC) en el paciente estable, lo indicado es dejar de usar el catéter y utilizar una vía alternativa hasta obtener los resultados microbiológicos. La retirada del CVC solo está indicada ante signos evidentes de sobreinfección local / situación de inestabilidad hemodinámica / embolismos sépticos. La punta del catéter siempre deberá ser enviada a cultivar junto a una tanda de hemocultivos diferenciales. El sellado con antibioterapia no es una técnica que deba de realizarse en el servicio de urgencias.
• Tratamiento quirúrgico si presencia de absceso perineal, infecciones graves de piel y partes blandas o enterocolitis complicada (perforación, colección intraabdominal).
• Soporte hemodinámico según las guías de sepsis y shock séptico.

 

 

Tabla: Índice MASCC para la identificación de pacientes con bajo riesgo de complicaciones.

CARACTERÍSTICAS	PUNTUACIÓN
Síntomas de neutropenia febril*: Asintomáticos o leves. Moderados.	5 3
Ausencia de hipotensión (presión arterial sistólica > 90mmHg).	5
Ausencia de EPOC.	4
Tumor sólido o diagnóstico de neoplasia hematológica sin infección fúngica invasiva.	4
No deshidratación.	3
Ambulatorio en el momento de aparición de los síntomas.	3
Edad < 60 años (escala no aplicable en <16 años).	2

Nota: La máxima puntuación es 26; las puntuaciones ≥ 21 se consideran de bajo riesgo para la aparición de complicaciones médicas.

*La gravedad de los síntomas de neutropenia febril se correlaciona con el estado clínico general del paciente influenciado por el episodio de neutropenia febril. Este ha de ser evaluado siguiendo esta escala: asintomático o síntomas leves (5 puntos), síntomas moderados (3 puntos), síntomas severos o paciente moribundo (0 puntos). Las puntuaciones de 5 y 3 no son acumulables.

 

Tabla: Escala clínica CISNE para la neutropenia febril estable.

CARACTERÍSTICAS	PUNTUACIÓN
Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG) ≥ 2.	2
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).	1
Enfermedad cardiovascular crónica.	1
Mucositis grado ≥ 2 según el National Cancer Institute Common Toxicity Criteria.	1
Monocitos < 200/µl.	1
Hiperglucemia inducida por estrés.	2

* Las 6 variables están integradas en una puntuación que va del 0 al 8, la cual clasifica a los pacientes en tres grupos pronósticos: riesgo bajo (0 puntos), riesgo intermedio (1 a 2 puntos) y riesgo alto (≥ 3 puntos).

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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