Martín Talavera, María
Moruno Tirado, Antonio
DEFINICIÓN
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico y fisiopatológico que ocurre como resultado de una disfunción ventricular, sobrecarga de presión o de volumen ya sean solos o en combinación.
La insuficiencia cardiaca aguda se debe a una alteración estructural o funcional del corazón que ocurre en minutos u horas, que cursa con congestión, mala perfusión, taquicardia e hipotensión.
CLÍNICA
| SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN NIÑOS | |
| Lactantes | Rechazo de la alimentación, sudoración con la misma, fallo de medro
Distres respiratorio: Taquipnea persistente, quejido. Taquicardia Hepatomegalia, distensión abdominal Pulsos femorales alterados: – Llenos (shunts izquierda-derecha) – Débiles o ausentes (coartación de aorta (Co Ao)) |
| Niños pequeños | Distres respiratorio
Taquicardia Disminución del apetito Disminución de su actividad Hepatomegalia Pulsos femorales alterados (véase arriba) |
| Edad escolar | Cansancio, intolerancia al ejercicio
Taquicardia Disminución del apetito Hepatomegalia Ortopnea |
| Adolescentes | Dolor torácico, palpitaciones, taquicardia
Disnea Dolor abdominal, náuseas o vómitos. Hepatomegalia Ortopnea |
| CLASIFICACIÓN DE ROSS MODIFICADA: < 6 AÑOS | |
| Clase I | Asintomático |
| Clase II | Leve taquipnea o sudoración con las tomas en lactantes; o disnea con el ejercicio en niños |
| Clase III | Marcada taquipnea o sudoración con las tomas / prolongación del tiempo en las tomas con fallo de medro; o marcada disnea con el ejercicio en niños |
| Clase IV | Taquipnea, tiraje, quejido o sudoración en reposo |
| CLASIFICACIÓN NYHA: > 6 AÑOS | |
| Clase I | Asintomático |
| Clase II | Limitación para la actividad física leve o moderada |
| Clase III | Marcada limitación para la actividad física |
| Clase IV | Síntomas en reposo |
Se debe realizar una clasificación según el estado de perfusión (caliente vs frío) y congestión (seco vs húmedo), donde el objetivo final es un paciente caliente y seco (bien perfundido con presión de llenado normal). Los niños con congestión e hipoperfusión (húmeda + fría), tienen el mayor riesgo de muerte o deterioro clínico.
ALGORITMO DE MANEJO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
| NYHA I | ||
| NYHA II | IECA + diuréticos +/- betabloqueantes | |
| NYHA III | IECA + Diuréticos + betabloqueantes + antagonistas de la aldosterona | ! Valorar Ingreso |
| NYHA IV | + inotropos iv / vasodilatadores | |
| Inestabilidad hemodinámica | Inotropos +/- soporte mecánico | |
| TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO | |
| FÁRMACOS | |
| IECAS | Recomendaciones:
– Grado moderado o grave de disfunción VI, independientemente de los síntomas. – Precaución en neonatos y lactantes pequeños por posibilidad de IR. Principales fármacos: – Enalapril: VO. 0,1-0,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis. Inicio acción + lento y vida media + larga. Menos ES que otros (hipotensión, tendencia a hipoK+ [+ si se asocia a diurético del asa]). – Captopril: VO. Lactantes: 0,3-2,5 mg/kg/día; Prescolares o mayores 0,3-6 mg/kg/día cada 8 h. Mejor absorción con estómago vacío. E secundario: hipotensión e hiperK+. – Otros: lisinopril, ramipril, perindopril (más usado en Duchenne). |
| DIURÉTICOS | Los más utilizados en IC por su rapidez para ¯ síntomas derivados de congestión venosa y edema pulmonar).
– Diuréticos del asa. Los más usados. La más usada furosemida. Bumetanida y torasemida son más potentes, pero menos utilizados (se reserva para casos + graves o resistentes a furosemida). o Furosemida: VO/IM/IV: 1-4 mg/kg/día c/6-12-24h. Vía IV se puede administrar hasta 1-2 mg/kg/dosis c/ 4-8-12h. o ES: hipoNa+, hipoCl-, HipoK+, alcalosis metabólica, IR. A largo plazo: nefrocalcinosis y ototoxicidad. – Tiazidas (hidrocloroTZD, cloroTZD). Menos potentes. 2º línea, generalmente junto con diurético del asa. o Dosis: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24h. o ES: hipoK+, hiperuricemia, hiperCa++. – Antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona). o Dosis: 1-3 mg/kg/día en 2 dosis. o ES: hiperK+, ginecomastia (espironolactona). |
| DIGOXINA | En últimos años mucha controversia sobre su eficacia, en la IC Aguda.
Dosis: – Dosis oral total de impregnación 0,02 mg/kg en prematuros; 0,03 mg/kg en RN a término, 0,04-0,05 en lactantes y niños y 1 mg en adolescentes y adultos. Si vía IM/IV: 2/3 de la dosis oral. – Se administrará al inicio la ½ de la dosis; a las 8h ¼ de la dosis y a las 16h otro ¼. Posteriormente se pasará a dosis de mantenimiento (1/8 de la dosis total de impregnación repetida cada 12h, generalmente 0,01 mg/kg/día). Si la digitalización no es urgente, comenzar con dosis de mantenimiento (llega a efecto digitálico en 4-5 días). Niveles terapéuticos: 0,5-2 ng/ml. |
| B-BLOQ | Indicación: Sobre todo en disfunción sistólica, al menos moderada, aunque también en la diastólica.
Dosis: VO – Propranolol: 1-3 mg/kg/día c/8h – Carvedilol: 0,1-1 mg/kg/día c/12h. Se recomienda comenzar con 0,05 mg/kg/12h y doblar dosis cada 2 semanas hasta llegar a 0,5 mg/kg/12h. – Metoprolol: 0,25-2 mg/kg/día. Cardioselectivo. Alternativa al carvedilol en caso de hipotensión o cuyo objetivo sea la FC. ES: ¯ FC, hipoglucemia. Precaución en asma. Retirar en estadios finales de IC. |
| OTROS | |
| Péptidos natriuréticos (nesiritida) | – ¯ precarga y poscarga al promover diuresis, natriuresis y dilatación venosa y arterial à mejora GC sin efecto inotropo directo en miocardio.
– No recomendado en IC aguda por riesgo de hipoTA. |
| Ivabradina | Inhibidor selectivo de los canales If en el nodo sinoauricularàbradicardizante. |
| Agonistas de receptores de adenosina, inhibidores de la fosfodiesterasa (enoximona) | |
| TRATAMIENTO DE LA IC GRAVE | |
| Medidas generales | – Plantear ingreso en UCI
– Monitorización – Dieta absoluta – Reposo. Posición semiincorporada. – Optimizar oxigenación y ventilación: terapia de oxígeno o VMNI o VMI con objetivo de SatO2 >95% (>75-% en cardiopatía cianosante). – Descartar alteraciones electrolíticas o del ritmo cardiaco, taponamiento cardiaco, infección. |
| Inotrópicos | – Dobutamina:- 5-20 mcg/kg/min. Aumenta el GC en shock cardiogénico no bajando más la TA.
– Milrinona: 0,5-0,75 mcg/kg/min. En shock cardiogénico, especialmente en postoperatorio cardiaco y en casos de disfunción ventricular izquierda o HTP asociada. – Levosimendán: 0,1-0,2 mcg/kg/min. Tratamiento de segunda línea en shock cardiogénico que no responde a terapia habitual (dobutamina o milrinona con o sin diuréticos). |
| Vasopresores | – Noradrenalina: 0,05-2 mcg/kg/min. Se combina con inotrópicos, para mantener presión de perfusión adecuada, especialmente en bajo GC, RVP reducida e hipotensión persistente.
– Adrenalina: 0,05-2 mcg/kg/min. En pacientes con shock cardiogénico resistente a inotrópicos. |
| Diuréticos | – Indicados en pacientes con sobrecarga hídrica y disfunción ventricular.
– Furosemida IV: 0,5-1 mg/kg/dosis o en perfusión continua 0,1-0,4 mg/kg/h. |
| Fluidos | Sólo indicados en shock cardiogénico con disminución de precarga valorado por la clínica y ecocardiografía.
Restricción de líquidos en IC congestiva. |
| TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO | |
| MARCAPASOS | Indicaciones: bradicardia sintomática, bloqueos AV avanzados y pérdida sincronismo AV, taquiarritmias de reentrada auricular. |
| DESFIBRILADOR | Taquicardia ventricular sintomática (sincopes) . + frec en Cirugias sobre los ventrículos (T.Fallot, AP) |
| RESINCRONIZ | Implantar dispositivo subcutáneo y electrodos intracavitarios en AD, VD, VI (seno coronario) à reestablecer sincronía entre aurículas y ventrículos.
Indicaciones en adultos: QRS > 120 ms y FE < 35% (puede no ser adecuado en pediatría) |
| ASISTENCIA VENTRICULAR | – ECMO: Bypass cardiopulmonar total
– Dispositivos de asistencia ventricular: solo soporte cardiaco. |
| TRASPLANTE | IC en fase terminal refractaria a tto médico y quirúrgico. |
Abreviaturas:
AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; ES: efectos secundarios; IC: insuficiencia cardiaca; RVP: resistencias vasculares periféricas; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; FE: fracción de eyección; TA: tensión arterial; b-bloq: betabloqueantes; IR: insuficiencia renal; FR: frecuencia respiratoria; CoAo: coartación de aorta.
BIBLIOGRAFÍA
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