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Tos crónica o persistente

Neumología

Romero Reina, Raquel

Jiménez Muñoz, María

Moreno Valera, María José

DEFINICIÓN

Tos crónica/persistente (en < 14 años): tos diaria que dura más de 4 semanas.

Podemos diferenciar entre tos crónica específica (asociada a síntomas/signos que sugieren enfermedad subyacente) y tos crónica inespecífica (sin causa aparente). Causas más frecuentes de tos crónica específica à en lactantes: anomalías estructurales de la vía aérea, postviral, hiperreactividad bronquial, bronquitis bacteriana persistente; en preescolares: bronquitis bacteriana persistente, superposición de infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS), asma, Sd. de VRS y aspiración de cuerpo extraño; en escolares: asma, bronquitis bacteriana persistente, Sd. de VRS; a partir de la adolescencia: asma, Sd. de VRS, bronquiectasias, tos psicógena; a cualquier edad, hábito tabáquico y reflujo gastro-esofágico (RGE).

Tos normal o esperada: secundaria a infecciones respiratorias agudas, hiperreactividad bronquial, aumento de secreciones,… Causa conocida; no requiere otros estudios.

Tos recurrente: episodios de frecuencia superior a la esperada para la edad, con duración superior a 2 semanas, en ausencia de infección respiratoria.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Antecedentes personales (vacunación, cardiopatía, infecciones recurrentes ORL/piel/invasiva (SNC), familiares (fibrosis quística (FQ), asma, inmunodeficiencias) y factores ambientales (exposición al humo del tabaco); contacto con TBC y/o VIH, convivencia con adultos/adolescentes tosedores crónicos Radiografía (Rx) tórax posteroanterior (primera prueba a realizar en todos los casos de tos crónica)

Si sospecha cuerpo extraño: Rx tórax en inspiración y espiración o en decúbito lateral bilateral con rayo horizontal (según edad y colaboración)

Valorar Rx lateral cavum (si sospecha hipertrofia adenoidea) o senos paranasales (si sospecha sinusitis) (poca información adicional a la clínica)

Edad y modo de comienzo: neonatal, tras atragantamiento, tras IVRS Si sospecha proceso inflamatorio/infeccioso: analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, reactantes fase aguda (RFA)); petición de rutina: VSG, Inmunoglobulinas, Phadiatop®, estudio inmunológico completo, α1-antitripsina y serologías (víricas, Bordetella, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, Coxiella)
Características de la tos: sonido (perruna, áspera/metálica, en graznido, paroxística), productiva/seca, emetizante, desaparición durante el sueño

Predominio (diurna/nocturna/al despertar) y desencadenantes (ejercicio, aire frío, risa, llanto, decúbito, ambientes con irritantes (tabaco, neumoalérgenos), época determinada, ingesta de alimentos)

Valorar pruebas microbiológicas:

–         Si tos productiva: cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores

–         PCR Bordetella pertussis en frotis faríngeo si pacientes con factores de riesgo y clínica típica/analítica sugerente o inmunodeprimidos de cualquier edad que ingresen con sospecha clínica de TF (ver capítulo 1419. Síndrome pertusoide)

Si sospecha de proceso agudo actual con criterios de ingreso y/o grupo de riesgo, valorar PCR Multiplex (SARS-CoV2, VRS, Influenza A y B, Rinovirus y Metapneumovirus) + PCR Adenovirus y Parainfluenza en aspirado nasofaríngeo

Síntomas acompañantes: fiebre, síntomas rinoconjuntivales, sibilancias, disfonía, estridor, gallo y/o apnea, episodios de sofocación, vómitos, hemoptisis, infecciones de repetición, pérdida de peso
Medicación actual y respuesta a tratamientos (broncodilatadores, antibióticos, antihistamínicos, corticoides inhalados/orales, antirreflujo)
Exploración física: FC, FR, SatO2; estado general y nutrición, distrés respiratorio, ORL, cuello, inspección torácica y auscultación cardiopulmonar (soplo cardíaco), abdomen, dedos (acropaquias), signos de atopia, y mucosas (cianosis labial)

 

ALGORITMO DE MANEJO

Tos Crónica Persistente

 

 

 

 

 

 

 

 

* Datos de alarma: comienzo neonatal, auscultación pulmonar anormal, soplo cardíaco, tos diaria y persistente > 6 meses, tos mucopurulenta crónica, hemoptisis, acropaquias, fallo de medro/pérdida de peso/sudoración nocturna, inicio brusco tras episodio de atragantamiento, relación con la alimentación/deglución, disnea/taquipnea/hipoxia/cianosis, disnea con el ejercicio, patología neurológica, deformidades de la pared torácica, neumonías recurrentes.

 

** Tos específica:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SINUSITIS SIBILANCIAS RECURRENTES, ATOPIA SALUDO ALÉRGICO, CARRASPEO ASFIXIA, TOS O SOFOCACIÓN CON LA ALIMENTACIÓN TOS PERRUNA / ESTRIDOR TOS PRODUCTIVA / HÚMEDA TOS EN ACCESOS (GRAZNIDO) SOLO EN VIGILIA TOS, PÉRDIDA PESO, GRUPO RIESGO
Valorar Rx senos paranasales (poca información adicional a la clínica) Sospecha asma Sospecha rinitis alérgica, Sd. VRS Sospecha cuerpo extraño, RGE con aspiración; anomalías congénitas (fístula traqueo esofágica) Sospecha laringo /

traqueomalacia, cuerpo extraño, compresión de vía aérea

Sospecha bronquitis bacteriana persistente / enfermedad pulmonar supurativa crónica/bronquiectasias / FQ / discinesia ciliar Tos psicógena Sospecha tuberculosis
Amoxicilina -clavulánico 80-90 mg/Kg/día vía oral, 7-10 días Tratamiento domiciliario /  Urgencias / Ingreso (ver “Crisis asmática”) Antihistamínicos vía oral / intranasal y/o glucocorticoides intranasales –    Rx tórax en inspiración y espiración o decúbito lateral bilateral con rayo horizontal

–    Ingreso en Observación para vigilancia clínica (ver capítulo 202. Aspiración de cuerpo extraño)

–    Si sospecha RGE: inhibidores de la bomba de protones

–    Rx tórax en inspiración y espiración o decúbito lateral bilateral con rayo horizontal

–    Ingreso en Observación para vigilancia clínica (ver capítulo 202. Aspiración de cuerpo extraño)

–    Analítica sanguínea (sobre todo si afectación del estado general) con hemograma, bioquímica, RFA. Valorar petición de rutina (ver apartado correspondiente)

–    Cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores

–    Amoxiclina-clavulánico 80-90 mg/Kg/día vía oral, 2-4 semanas

 

Mantoux (realizar petición para centro de salud)
Alta y seguimiento por PAP Derivación a consultas externas de Neumología (si cumple criterios) Alta y seguimiento por PAP Derivación a consultas externas de Neumología / GHNP (si cumple criterios) Derivación a consultas externas de Neumología (si cumple criterios) Derivación a consultas externas de Neumología Alta y seguimiento por PAP (estudio de causas estrés/ansiedad y apoyo psicológico) Alta y seguimiento por PAP

 

Nota: si sospecha tos ferina: ver capítulo 1419. Síndrome pertusoide.

Medidas generales (en todos los casos): ingesta abundante de líquidos (agua), lavados nasales con suero salino fisiológico, humedad ambiental, evitar irritantes ambientales (tabaco; si antecedentes personales o familiares de atopia: ácaros, hongos y epitelio de animales).

Tratamiento farmacológico general:

  • Limitar el uso de antitusígenos; solo tratar la tos seca que genere disconfort en > 2 años (especialmente, tos psicógena).
  • Evitar asociar antitusígeno+antihistamínico+anticongestivo.
  • Nunca suprimir la tos productiva.
  • Alternativas: Cloperastina, Dextrometorfano/dimemorfano, Levodropropicina, Codeína (sólo en mayores de 12 años si tos seca que acompaña a la gripe), miel (2,5-5 mL directamente o diluida en líquido; alivio sintomático tos nocturna en > 1 año).
CLOPERASTINA DEXTROMETORFANO / DIMEMORFANO LEVODROPROPICINA CODEÍNA
A partir de los dos años 2 mg/Kg/día en 2-3 dosis 1-2 mg/Kg/día en 3-4 dosis A partir de los dos años 3 mg/Kg/día en 2-3 dosis A partir de los doce años 1-1,5 mg/Kg/día en 4 dosis (máx. 30 mg/día)

 

CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO (TRAS TRATAMIENTO EN URGENCIAS SI SE REQUIERE) Y CRITERIOS DE INGRESO

CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO CRITERIOS DE INGRESO
No estridor ni distrés respiratorio grave Distrés respiratorio moderado o necesidad de oxigenoterapia para saturación de oxígeno  > o = 94%, sin respuesta a tratamiento en Urgencias
Saturación de oxígeno > o = 94% sin necesidad de oxigenoterapia Distrés respiratorio grave
Buena ventilación en ambos hemitórax Aspecto tóxico o clínica que sugiera sobreinfección bacteriana
Coloración y nivel de conciencia normal En lactantes: escasa ingesta oral y/o signos de deshidratación, sin respuesta a tratamiento en Urgencias
Buena tolerancia oral Causas psicosociales
Comprensión de los padres del tratamiento/medidas a seguir y de las indicaciones de reconsulta Reconsultas en menos de 24 horas

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS DE NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICAS

CRITERIOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREVIAS A LA CITACIÓN
Estridor inspiratorio y/o espiratorio persistente en ausencia de causa infecciosa o cuerpo extraño en paciente estable, sin dificultad respiratoria o dificultad respiratoria leve.
Crisis asmática/broncoespasmo grave que requiere ingreso en Observación, en paciente no diagnosticado previamente de asma.

 

Si crisis asmática/broncoespasmo grave en paciente no diagnosticado previamente de asma: petición de espirometría basal forzada con test broncodilatador (> 4-5 años) (solicitar cita en consulta de Enfermería para su realización el mismo día de la cita en consulta de Neumología).
Lesión pulmonar a filiar (nódulos pulmonares, adenopatías, infiltrado pulmonar en paciente estable/poco sintomático).
Sospecha de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa o infección endobronquial crónica/FQ/bronquiectasias/discinesia ciliar/anomalías congénitas, en paciente estable/poco sintomático.

 

Si sospecha proceso inflamatorio/infeccioso: analítica sanguínea (hemograma, bioquímica); VSG, Inmunoglobulinas, Phadiatop®, estudio inmunológico completo, α1-antitripsina y serologías (víricas, Bordetella, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, Coxiella); cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores.
Sospecha de aspiración de cuerpo extraño: pacientes con dudas diagnósticas sin antecedente claro de crisis de sofocación, con clínica de tos crónica, sibilancias recurrentes, neumonías recurrentes, atelectasia,…con clínica leve y estable.

 

Si neumonías persistentes, atelectasias, lesión pulmonar a filiar (sobre todo si grupo de riesgo y/o pérdida de peso): Mantoux.

Si sospecha de aspiración de cuerpo extraño: Rx tórax en inspiración y espiración o en decúbito lateral bilateral con rayo horizontal (según edad y colaboración)

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS DE GASTROENTEROLOGÍA, HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICAS (GHNP)

RGE con episodios frecuentes de sofocación con la alimentación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E. Tos persistente. Protoc diagn ter pediatr.2017;1:1-14.
  2. Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) [consultado 07/01/2021].
  3. Lamas A, Ruiz de Valbuena M, Máiz L. Tos en el niño. Arch Bronconeumol.2014;50(7):294-300.
  4. Ridao Redondo M. Tos crónica en Pediatría. Pediatr Integral.2016;XX(1):7-15.
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  6. Bordoy A, Sardón O, Mayoral JL, Garay J, Mintegui J, Pérez-Yarza EG. Tos psicógena: una causa de tos crónica. An Pediatr (Barc).2004;61(1):62-65.
Tos crónica o persistente