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Infecciones en tratamiento inmunomodulador

Inmunología

Álvarez Vallejo, Beatriz

Escudero Ávila, Rocío

Neth, Olaf

Las “terapias biológicas” constituyen en la actualidad uno de los pilares fundamentales para el manejo eficaz de una gran variedad de enfermedades autoinmunes e inflamatorias, con un uso cada más extendido en pediatría. Además, estos agentes se utilizan frecuentemente en combinación con otros fármacos inmunosupresores, como el metotrexato o los corticoides.

Sin embargo, existe un riesgo aumentado de infecciones oportunistas asociadas a la administración de tratamientos inmunomoduladores, principalmente infecciones por patógenos intracelulares como Mycobacterium tuberculosis y fúngicas.

Hay que tener en cuenta que el efecto inmunosupresor puede persistir días o semanas después de la interrupción del tratamiento inmunomodulador.

En la siguiente tabla se resumen los puntos más importantes a la hora de realizar la historia clínica de pacientes con tratamiento inmunosupresor.

   
ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES –      Estado vacunal.

–      Alergias medicamentosas.

–      Viajes recientes, salidas al campo, ingesta de alimentos fuera de la dieta habitual…

CONTROL DE LA ENFERMEDAD –      Enfermedad de base.

–      Tiempo de evolución.

–      Grado de control actual de la enfermedad.

ÚLTIMA REVISIÓN EN CONSULTA –      Revisar último informe de consulta (estado en última visita, resultado de pruebas complementarias, plan de actuación…).
TRATAMIENTO ACTUAL –      Fármaco/s, dosis, interacciones medicamentosas.
ADHERENCIA TERAPÉUTICA –      Preguntar sobre adecuado cumplimiento del tratamiento.
PROCESOS INTERCURRENTES –      Cuadros infecciosos o de otra naturaleza que coinciden con el proceso actual.
ENFERMEDAD ACTUAL –      Cronología del proceso actual.

–      Desencadenantes.

–      Sintomatología actual.

–      Tolerancia de la medicación.

EXPLORACIÓN FÍSICA Completa. Especial atención a:

–      ACP

–      ORL

–      Adenopatías

–      Hepatoesplenomegalia

–      Lesiones cutáneas

 

A continuación, se resumen los principales fármacos inmunosupresores utilizados en Pediatría, su mecanismo de acción y efecto en el sistema inmune y la susceptibilidad que generan a determinadas infecciones.

 

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN/

EFECTO EN EL SISTEMA INMUNE

SUSCEPTIBILIDAD

INFECCIÓN

SUSCEPTIBILIDAD PATÓGENO OBSERVACIONES RIESGO INFECCIÓN VHB/VVZ/

TBC

Corticoides – Linfopenia

Disminución síntesis Ig

– Disminución citoquinas proinflamatorias (IL-2, IL-4, IL-6, TNF, interferón γ, etc.)

En función de la dosis Bacterias: Salmonella spp, L. monocytogenes, nocardia, M. tuberculosis.

Virus: HSV, VVZ.

Hongos:P. jirovecii, Candida spp., micosis endémica.

Parásitos: S. stercoralis.

Se consideran dosis altas (alto riesgo de infección):

2 mg/kg/día o >20 mg/día durante más de 14 días

FAME

– Tiopurinas (Azatioprina)

– Ciclosporina

– Metotrexato

– Linfopenia

– Neutropenia

Desconocido No gérmenes específicos (descritas infecciones por P. jirovecii)
Anti TNFα:

Infliximab

Adalimumab

Etanercept

 

Alteración respuesta inmune adaptativa:

– Formación de granulomas

– Activación de macrófagos

– Respuesta inmune viral

Leve M. tuberculosis, Listeria monocytogenes,histoplasmosis y P. jirovecii. Hacer despistaje TBC previo inicio tratamiento.

Menos riesgo con etarnercept

Contraindicadas vacunas virus vivos durante el tratamiento.

VHB/VVZ/TBC
Anti IL-1 β:

Anakinra

Canakimumab

Rilonacept

–   Inhibe resorción ósea y daño al cartílago

–   Neutropenia

Inhibición de producción de citoquinas pro-inflamatorias (Il-6, TNFα)

Moderado Celulitis, neumonía (S. pneumoniae), infecciones por micobacterias Hacer despistaje TBC previo inicio tratamiento.

 

Incierto (cierto riesgo de progresión de TBC latente)
Anti IL-6:

Tocilizumab

Siltuximab

Inhibe la secreción Ig, activación linf T y fibroblastos sinoviales

Posible neutropenia

Moderado Similar a anti TNFα

S. aureus, E. coli, Streptococcus spp, Cándida spp

Hacer despistaje TBC previo inicio tratamiento VHB/VVZ/TBC
Anti IL-12/23 p40: Ustekinumab

 

Inhibe la activación de NK y activación y diferenciación  Linf T CD4

 

Leve No gérmenes específicos Reactivación TBC, infección crónica VHB
Anti IL-17:

Secukinumab

Inhibe la liberación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias. Desconocido Infecciones mucocutáneas por Cándida Infección latente TB (bajo riesgo de progresión a TB activa)

 

NO
Anti IgE:

Omalizumab

Limita el grado de liberación de mediadores de la respuesta alérgica (mastocitos y basófilos) Mínimo Riesgo de infección parasitaria Despistaje de enfermedades parasitarias antes y durante el tratamiento si zona de riesgo NO
Anti C5:

Eculizumab

Inhibe formación del complejo C5b-9 del complemento à Impide formación de canales transmembrana que causan la lisis del eritrocito. Grave (para infecciones por Neisseria) Infección por Neisseria (enf meningocócia invasiva y enfermedad gonocócica diseminada)

Menor riesgo S. pneumoniae y H. influenzae

Asegurar correcta inmunidad frente a meningococo antes y durante el tratamiento (quimioprofilaxis hasta conseguir vacunación completa) NO
Anti CD20:

Rituximab (y otros)

Eliminación de células B CD20+ facilitada por citotoxicidad dependiente de anticuerpos

Posible neutropenia e hipogammaglobulinemia

Desconocido P. jirovecii

Enterovirus

 

Cierto riesgo encefalopatía multifocal progresiva Riesgo reactivación VHB (y VHC) y VVZ
Anti VEGF:

Bevavizumab

Inhibe angiogénesis

Neutropenia

Grave (secundario a neutropenia) Riesgo perforación GI (con peritonitis y bacteriemia)
Anti PI3K:

Idelalisib

Induce apoptosis e inhibe proliferación de líneas celulares derivadas de células B malignas y células de tumores primarios. Grave Infección fúngica invasiva, P. jirovecii, CMV Riesgo hepatotoxicidad, colitis, neumonitis NO
Anti JAK1/2:

Ruxolitinib

Inhibe transducción de señales de varias citoquinas y factores de crecimiento que son importantes para la hematopoyesis y para la función inmune. Grave P. jirovecii, CMV, VEB, herpes zoster, infección fúngica invasiva Riesgo encefalopatía multifocal progresiva TBC y reactivación VHB
Anti mTOR:

Sirolimus

Inhibe la activación de las células T mediante el bloqueo de la transducción de señales intracelulares dependientes e independientes de calcio. Grave Herpes zoster, P. jirovecii TBC y reactivación VHB

 

ALGORITMO DE MANEJO EN URGENCIAS

Pacientes en tratamiento inmunomodulador Flujograma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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