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Psicofármacos en Urgencias Pediátricas

Psiquiatría y Psicosocial

Martín Gil, Victoria

Dominguez Cejudo, Ana

Garrido Torres, Nathalia

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas no están aprobadas por la AEM para su uso en niños. Sin embargo, se usan con frecuencia off-label1, con indicación principal de control sintomático rápido de agitación / síntomas de ansiedad. Suelen usarse benzodiacepinas de vida media/larga y puede ser necesaria la prescripción 2-3 veces al día (la actividad biológica suele ser menor que la vida media).

Recomendaciones en el uso de BZD en niños y adolescentes:

  1. Evitar la prescripción en menores de 9 años.
  2. Dosis menores que las utilizadas en adultos (ver tabla 2). No se aconseja el uso de más de una benzodiacepina al mismo tiempo.
  3. Se aconseja no prescribir durante períodos >4 semanas. Retirada lenta y progresiva (25% semanal), especialmente si dosis elevadas o duración prolongada, para evitar síndrome de discontinuación.
  4. Evitar prescripción a demanda en adolescentes: riesgo de uso inadecuado/dependencia. Especial precaución en tratamientos de larga duración o si hay antecedentes de abuso de sustancias.
  5. Los niños pequeños son más propensos a los efectos paradójicos: excitación y agitación, desinhibición conductual. Especial precaución si trastornos cognitivos, disminución del nivel de conciencia, TEA y TDAH graves.
  6. No es conveniente su uso en caso de insuficiencia respiratoria severa, insuficiencia hepática severa, glaucoma de ángulo estrecho, ataxia y porfiria.
  7. Pueden interaccionar con otros depresores del SNC (alcohol, cannabis).

1 Off-label Fuera de ficha técnica no significa que esté prohibido. Son fármacos que están autorizados para un tratamiento concreto y se emplean para otras patologías diferentes. El uso “off Label” se puede dar cuando se modifica la indicación, la población o la pauta posológica. Este uso está avalado solamente por pruebas empíricas y no por estudios clínicos.

AEM: Agencia Europea del medicamento

 

EFECTOS ADVERSOS DE LAS BENZODIACEPINAS Y CONTRAINDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Somnolencia, agitación psicomotriz, irritabilidad, cefalea y náuseas, déficits cognitivos leves (amnesia anterógrada), hipotensión, mareo. Glaucoma ángulo estrecho.

Alergia a benzodiacepinas.

 

Dificultad respiratoria o enfermedad pulmonar descompensada.

Insuficiencia renal, hepática o cardíaca.

Tabla 1. Efectos adversos de las benzodiacepinas y contraindicaciones

 

BENZODIACEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y DOSIS EQUIVALENTES

BZD VIDA MEDIA INDICACIONES ESPECÍFICAS DOSIS
Clorazepato dipotásico Larga (>40h) –         Suele ser el de elección.

–         Presentación en sobres 2,5mg.

–         También presentación IM.

Inicio:

–         0,25 mg/kg/d.

–         2,5 mg/d.

Recomendada:

–         10 mg/d.

Clonazepam Larga (>24h) –         Trastorno de pánico, manía.

–         La menos sedativa.

–         Disponible presentación en gotas y IM.

Inicio:

–         0,5 mg en 2 dosis.

Recomendada:

–         2-4 mg/d ó

0,02-0,1 mg/kg/d.

Diazepam Larga (20-100 h) –         De elección junto a clorazepato.

–         Terrores nocturnos, espasmos musculares.

–         Disponible via IM.

Inicio:

–         2,5-5 mg/d.

Recomendada:

–         10-30  mg/d.

Lorazepam Intermedia (10-20h) –         Niños > 6 años.

–         Considerar si insomnio o necesidad de sedación, o afectación hepática.

Inicio:

–         0,5 mg en 2 dosis.

Recomendada:

–         2-4 mg/d.

–         0,02-0,1 mg/kg/d.

Alprazolam Corta (6-20h) No se recomienda su uso en menores de 18 años.  

Tabla 2. Benzodiacepinas en niños y adolescentes y dosis equivalentes

 

ANTIPSICÓTICOS

  1. Primera generación o típicos. Mayor riesgo de efectos extrapiramidales. En general, uso relegado para control de la agitación (ver tabla 4).
  2. Segunda generación o atípicos: Menos efectos extrapiramidales, pero mayor riesgo de sedación e hipotensión, efectos cardiometabólicos y aumento de peso.

Recomendaciones para el uso de antipsicóticos en urgencias en niños y adolescentes:

  • Los niños presentan con mayor frecuencia reacciones adversas y paradójicas. Más riesgo de sedación, efectos adversos extrapiramidales y endocrinometabólicos.
  • Se prefiere el uso de antipsicóticos de segunda generación por su mejor tolerabilidad. Iniciar tratamiento a la dosis mínima efectiva, con ajuste progresivo y vigilancia de aparición de efectos adversos.
  • En menores de 6 años, reservar su uso para psicopatología gravemente disruptiva con mala respuesta a contención verbal y benzodiacepinas: agitación, autolesiones, ansiedad grave. Iniciar a dosis mínima y escalada lenta.
  • Retirada progresiva. La retirada brusca puede ocasionar empeoramiento súbito de los síntomas (menos frecuente con aripiprazol).
  • Hay disponible para la mayoría de ellos presentación en comprimidos, bucodispersable y en solución, esta última puede facilitar su administración en niños más pequeños.

 

EFECTOS ADVERSOS COMPARTIDOS

EXTRAPIRAMIDALES HIPERPROLACTINEMIA SD. NEUROLÉPTICO MALIGNO
Los más frecuentes. Riesgo menor con atípicos.

Especial atención a aparición de distonías, parkinsonismo/acatisia, de forma aguda al inicio del tratamiento.

Disminución de líbido, amenorrea y ginecomastia/galactorrea.

Si >  200 ng/dl, disminución de dosis o retirada del fármaco de forma urgente.

Raro, pero mortalidad 20%.

Hipertermia, rigidez extrema generalizada, alteración nivel de conciencia, inestabilidad autonómica, hiper/ hipoextensión, taquicardia, diaforesis, CPK elevada.

Mayor riesgo en chicos jóvenes cuando se usan dosis altas al inicio del tratamiento.

Prolongación QT Aumento de peso y síndrome metabólico
Poco frecuente, y menos aún en adolescentes, pero puede provocar arritmias ventriculares. Más con olanzapina y clozapina, menos con risperidona, quetiapina o aripiprazol (este menor riesgo).

Tabla 3. Efectos adversos compartidos

 

ANTIPSICÓTICOS USADOS EN URGENCIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

ANTIPSICÓTICO EFECTOS ADVERSOS USO EN URGENCIAS DOSIS
Risperidona

Atípico

1. Cefalea, mareo, hipotensión, sedación.

2. Extrapiramidales (dosis dependiente):

Distonías agudas a partir de 0,5mg.

3. Aumento peso.

El mejor estudiado en niños y adolescentes.

Trastornos conducta/agresividad,

síntomas psicóticos

Inicio: 0,250,5 mg/d.

Se recomienda dividir en 2 tomas.

Máxima:

–         Agresividad/irritabilidad TEA: max 3mg/d

–         Psicosis: max 6mg/d

Aripiprazol

Atípico

Agonista parcial D2.

Acatisia

Síndrome activación

Opción adecuada si

riesgo de aumento de peso.

No altera el perfil metabólico ni eleva prolactina.

Inicio: 2 mg/d

Máxima: 10-30 mg/d

–         Agresividad/irritabilidad TEA: 5-15mg/d.

–         Esquizofrenia y manía: 10-30mg según peso.

Aumentar dosis gradualmente para evitar sd. activación/acatisia.

Olanzapina

Atípico

Aumento de peso y apetito y alteración perfil lipídico

(tras 3 semanas de uso)

 

No recomendado como primera elección, por riesgo de aumento de peso y alteraciones metabólicas Inicio: 2,5 mg /día en niños, 5mg en adolescentes.

Máximo: 20mg/d

 

 

Haloperidol

1ª generación

Alta potencia

Extrapiramidales

 

Anticolinérgicos: Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, sedación

Control agudo de la agitación (IM).

Relegado a segunda línea para el resto de indicaciones.

T. conducta: 0,75 – 2,5mg/d vo

Psicosis: Hasta 10 mg/d vo.

Agitación:

–         Menores 12a: 2,5mg IM. Repetir c/30min si precisa.

–         Mayores 12: 5mg IM

Clorpromazina

1ª generación

Baja potencia

Anticolinérgicos: Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, sedación.

 

Extrapiramidales

Actualmente desuso, salvo para control agudo de agitación (más sedante que haloperidol). 0.55 mg/kg / 4–6h, hasta 50-100mg día o 200mg/d en niños mayores.

Agitación:

–         Niños: 12,5 mg IM

–         Adolescentes: 25mg IM, repetir tras 1h y después c/4-6h.

Tabla 4. Antipsicóticos usados en urgencias en niños y adolescentes

 

USO DE ANTIPSICÓTICOS EN SITUACIONES ESPECIALES

  • Irritabilidad/agresividad en Trastornos del Espectro Autista: De elección, risperidona o aripiprazol.
  • Alteraciones de conducta en discapacidad intelectual: De elección, suele utilizarse risperidona, uso a corto plazo hasta 6 semanas, a partir de los 5 años.

Precaución en la dosificación, por peor tolerancia y riesgo de efectos secundarios y paradójicos.

 

ANTIDEPRESIVOS

Se desaconseja su prescripción en urgencias, ya que requiere seguimiento y vigilancia estrecha en fases iniciales. En caso de pacientes que ya estén realizando tratamiento con antidepresivos, prestar atención a aparición de signos de alarma (valorar suspensión):

  1. Aparición o exacerbación de ideas de suicidio, agitación, agresividad, insomnio, irritabilidad.
  2. Indicios de viraje maniforme: Inquietud psicomotriz, euforia, verborrea…

 

OTROS FÁRMACOS

  • Melatonina: Tratamiento del insomnio en niños (Fuera de ficha técnica), primera elección farmacológica tras aplicación de medidas conductuales y de higiene del sueño. Iniciar a 1-3mg en lactantes y preescolares. 2,5-5mg en niños mayores. Adolescentes 1-5mg. 30-60min antes de ir a dormir.
  • Antihistaminicos: Fenilhidramina o hidroxicina (Fuera de ficha técnica). Pueden utilizarse por sus efectos sedantes e hipnóticos. Interaccionan con otros depresores del SNC (benzodiacepinas).
  • Estabilizadores del ánimo: Por regla general, no se prescriben en urgencias. En caso de trastornos de conducta graves que no responden a antipsicóticos en monoterapia, podría considerarse añadir ácido valproico 10-30mg/día.
  • Estimulantes: Por regla general, no se prescriben fármacos estimulantes en urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Stahl, S. M., Stahl, S. M., & Stahl, S. M. (2018). Prescriber’s guide, children and adolescents: Stahl’s essential psychopharmacology. Cambridge University Press.
  2. Taylor, D., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2019). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (13th edition). Wiley.
  3. Sánchez Mascaraque P., Hervías Higueras P. Psicofarmacología en niños y adolescentes. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2019. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2019. p. 121-129. https://www.aepap.org/sites/default/files/pags._121-130_psicofarmacologia.pdf [Consultado el 17 de febrero de 2021].
  4. Rodríguez Hernández, P. J. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 2, capítulo 3: Trastornos del comportamiento. Editorial Médica Panamericana.
  5. Soutullo, C. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 3, capítulo 2: Diagnóstico y manejo de los trastornos del humor en niños y adolescentes (depresión, TB y psicosis). Editorial Médica Panamericana.
  6. Alda, J. A., & Huguet, A. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 4, capítulo 2: Urgencias. Editorial Médica Panamericana.
  7. Soutullo Esperón, C. (2018). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente.
  8. Pin Arboledas, G., Soto Insuga, V., Jurado Luque, M. J., Fernandez Gomariz, C., Hidalgo Vicario, I., Lluch Rosello, A., Rodríguez Hernández, P. J., & Madrid, J. A. (2017). Insomnio en niños y adolescentes. Documento de consenso. Anales de Pediatría, 86(3), 165.e1-165.e11. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.06.005
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