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Catéter venoso central para nutrición parenteral. Uso y manejo de complicaciones

Niño con Patología Crónica Compleja

Sánchez González, Aurora

Cabarcas Maciá, Laura

Salazar Quero, José Carlos

DEFINICIÓN

Los catéteres venosos centrales (CVC) son accesos venosos que se colocan mediante la inserción de un dispositivo biocompatible y flexible en una gran vena hasta el compartimento intratorácico, alcanzando su punta la vena cava superior o inferior, o la aurícula derecha. Permiten la administración de medicación intravenosa, hemoderivados o nutrición parenteral durante periodos prolongados de tiempo, y la extracción de muestras de sanguíneas, evitando así las punciones repetidas de los catéteres transitorios.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

COMPLICACIONES MECÁNICAS

  CAUSA CLÍNICA MANEJO
Rotura o retirada accidental Manipulación del catéter intencionada o fortuita.

Caída o golpe.

 

Sangrado en el

punto de inserción

o salida de líquidos

sobre la piel.

 

Interconsulta a Cirugía Pediátrica

–    Si rotura: Fijación adecuada. Proteger el dispositivo con apósito y ropa adecuada. Existen kits de reparación.

–    Si extrusión completa: colocar apósito compresivo sobre el antiguo trayecto del CVC para evitar sangrado.

Se planteará nueva colocación de CVC según la situación del paciente de forma individualizada.

Obstrucción extrínseca Por compresión externa, catéter acodado, desplazamiento o malposición. Dificultad para aspirar o infundir.

 

 

Radiografía de tórax para descartar malposición.

Corregir colocación mediante radiología intervencionista o retirarlo.

Obstrucción intrínseca no trombótica Precipitado en luz del catéter por cristalización de fármacos o depósito de lípidos. Dificultad para aspirar o infundir.

 

–    Precipitados minerales (fosfato-calcio): instilar 0,2 -1 mL de HCl 0,1N 30-60 min.

–    Depósitos de lípidos: instilar 3-5 mL de etanol 70% 1-2 horas

Obstrucción intrínseca trombótica Formación de trombo o depósito de fibrina en la punta del catéter.

 

Dificultad para aspirar o infundir. Tratamiento antitrombótico:

–    Uroquinasa solución 10000 UI/ml: 2 ml durante 30-60 min.

–    Alteplasa solución 1mg/ml (segunda elección): 2 ml durante 30-60 min.

Si persiste obstrucción se puede repetir dosis.

Trombosis venosa central

 

Coagulación intravascular secundaria a infecciones de repetición, desplazamientos del catéter o uso crónico de soluciones hipertónicas. Asintomática o dolor y edema en la extremidad afectada.

Puede debutar como TEP grave.

Ecografía-doppler confirma el diagnóstico.

Tratamiento con anticoagulación (heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales).

 

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

INFECCIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRATAMIENTO
Punto de inserción Cultivo de frotis positivo (+) o eritema, induración o exudado a <2 cm del orificio de salida, sin fiebre Antibiótico tópico (mupirocina)

 

Tunelitis Eritema, induración o exudado a >2 cm del orificio de salida, sin fiebre Retirada del CVC
Bacteriemia asociada a CVC Fiebre sin foco en paciente portador de CVC Antibiótico intravenoso
BACTERIEMIA PROBABLE:

–    Hemocultivo de sangre periférica (HCSP) (+)

–    Signos focales de infección (supuración punto de inserción, inflamación trayecto)

BACTERIEMIA CIERTA:

–    Cultivo (+) con el mismo microorganismo (especie y antibiograma) en luz del CVC y SP en proporción > 3:1 UFC/ml (CVC vs SP)

–    Positivización de HCSP más de 2 h después del HC del CVC (tHCSP-tHCCVC > 2 h)

BACTERIEMIA CIERTA TRAS RETIRADA DE CVC:

HCSP y cultivo de la punta del CVC (+) al mismo microorganismo

 

Abreviaturas: CVC = catéter venoso central, SP = sangre periférica, HCSP = hemocultivo de sangre periférica, HCCCV = hemocultivo de catéter venoso central

 

ALGORITMO DE MANEJO

Catéter venoso central

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

Guía PRIOAM https://guiaprioam.com/indice/infecciones-de-cateter-vascular-en-edad-pediatrica-2017

  • TEICOPLANINA (10 mg/Kg/12 h, 3 dosis; después 10 mg/Kg/24 h. Máximo 400 mg/dosis) (o Vancomicina) + CEFTAZIDIMA (150 mg/Kg/d c/8 h, dosis máxima 6 g/día).
    • Si antecedente de infección por microorganismos (BLEE): Teicoplanina (Vancomicina) + Meropenen.
    • Los antibióticos pueden intentar usarse a través del CVC si no altera el tiempo mínimo de sellado de 8 horas. En pacientes con NP, se suspende esta vía para su uso.
    • Añadir tratamiento con FLUCONAZOL: uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión, tumores hematológicos malignos, receptores de trasplantes, colonización conocida por cándida
  • Sellado con antibióticos. Primera opción: VANCOMICINA 10 mg/mL: 2-3 ml (cantidad necesaria para ocupar la luz del CVC).
    • Alternativa si infecciones previas frecuentes por Gram negativos: Amikacina o Gentamicina.
    • El catéter debe estar sellado un mínimo de 8-12 horas.
    • El tiempo de permanencia del sellado no debe de exceder las 24-48 horas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lama More, Rosa A. Manual de nutrición parenteral en pediatría. 1ª edición. Editorial Glosa. 2017. Madrid. ISBN: 978-84-7429-634-1
  2. Gomis Muñoz P., Gómez López L., Martínez Costa C., Moreno Villares J. M., Pedrón Giner C., Pérez-Portabella Maristany C. et al . Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr. Hosp.  2007: 710-719.
  3. Salazar, JC., Neth, O., Fijo, J., Luque, R., Lepe, JA., Alvarez, C.  Infecciones de catéter vascular en la edad pediátrica [Internet]. 2017. Disponible en: https://guiaprioam.com/indice/infecciones-de-cateter-vascular-en-edad-pediatrica-2017/
  4. Pedrón Giner C, Cuervas-Mons Vendrell M, Galera Martínez R, Gómez López L, Gomis Muñoz P, Irastorza-Terradillos I et al. Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr. Hosp. 2017  Jun ;  34( 3 ): 745-758.
  5. Hartman C, Shamir R, Simchowitz V, Lohner S, Cai W, Decsi T; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Complications. Clin Nutr. 2018:2418-2429
Catéter venoso central para nutrición parenteral. Uso y manejo de complicaciones