Agudo Montore, Pedro
Montero Valladares, Cristina
Rodríguez Lima, Marta Macarena
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del equilibrio ácido-base son aquellos que producen una desviación del pH sanguíneo, cuyo valor normal es entre 7,35-7,45. Estos pueden ser metabólicos o respiratorios según si se altera la producción de HCO3 o de CO2, respectivamente. En ambos casos el organismo intentará compensar el trastorno a nivel respiratorio o renal, orientado dicha compensación hacia trastorno agudo o crónico.
| FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE | |||
| pH | pCO2 | HCO3 | |
| Acidosis respiratoria | Bajo | Alta | Normal-alto* |
| Alcalosis respiratoria | Alto | Baja | Normal-bajo* |
| Acidosis metabólica | Bajo | Normal-baja* | Bajo |
| Alcalosis metabólica | Alto | Normal-alta* | Alto |
| Acidosis mixta | Bajo | Alta | Bajo |
| Alcalosis mixta | Alto | Baja | Alto |
*Cuando el mecanismo compensador es insuficiente
ACIDOSIS METABÓLICA
DEFINICIÓN
Disminución del pH sanguíneo por debajo de 7,35 con disminución en la concentración plasmática de HCO3- (< 22 mEq/L).
Se clasifica etiológicamente en función del anión GAP, que representa la diferencia entre las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones).
Anión GAP = Na+ – (Cl- + HCO3-) = 10 ± 2
| Anión GAP aumentado (normoclorémicas) | Anión GAP normal (hiperclorémicas) | ||
| Acúmulo de ácidos | Disminución en la eliminación de ácidos | Aumento de pérdidas de bicarbonato | Disminución de la regeneración renal de bicarbonato |
| Acidosis láctica Cetoacidosis diabética MetabolopatíasIntoxicaciones |
Insuficiencia renal crónica (IRC) | Diarrea aguda
Diuréticos Laxantes |
Acidosis tubular
Hiperaldosteronismo |
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| GRADOS DE ACIDOSIS METABÓLICA | |||
| pH | HCO3- (mEq/L) | Exceso de bases | |
| Leve | 7,20 – 7,30 | 10 – 15 | 0 – (-14) |
| Moderada | 7,10 – 7,19 | 5 – 9 | -15 – (-25) |
| Grave | < 7,10 | < 5 | < -25 |
| SIGNOS Y SÍNTOMAS (dependen de la etiología) | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| Moderados | Graves | – Sangre: Bioquímica básica, ionograma, hemograma, gasometría venosa.
– Orina: Sedimento, iones y pH – ECG: Casos graves |
| Respiración de Kussmaul
Náuseas/vómitos Taquicardia Cefalea Convulsiones Depresión neurológica |
Coma
Edema pulmonar Disminución contractilidad cardiaca Hipotensión Shock |
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MANEJO
| TRATAMIENTO | ||
| Etiológico | De la causa subyacente (restauración del volumen vascular en las diarreas agudas o la fluidoterapia y la insulina en las cetoacidosis diabéticas) | |
| Bicarbonato | Objetivo | Elevar el pH a 7,20 |
| Previamente | – Valorar hipopotasemia subyacente (por cada 0,1 unidad que disminuye el pH, el K+ plasmático aumenta 0,6 mEq/L).
– La corrección rápida puede causar síntomas de hipocalcemia (en la acidosis se produce un aumento del calcio iónico) |
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| Fórmulas | Déficit de bicarbonato (mEq)= 0.3 x EB x kg
Déficit de bicarbonato (mEq)= 0.5 x (HCO3- deseado [8-12 mEq/L] – actual) x kg) |
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| Presentación | HCO3- 1M (1 ml = 1 mEq, que habrá que diluir al menos 1:1) y HCO3- 1/6 M (6 ml = 1 mEq) | |
| Pauta | Administrar 1/3 o 1/2 del déficit en 1 hora. Control gasométrico tras 1 hora, y si sigue habiendo indicaciones de corrección, se calculará de nuevo el déficit y se procederá de la misma forma.
Emergencia: administrar 0,5-1 mEq/Kg, a pasar en 1 hora |
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ALCALOSIS METABÓLICA
DEFINICIÓN
Aumento del pH sanguíneo por encima de 7,45 por aumento del bicarbonato sanguíneo (por aporte excesivo o pérdida de hidrogeniones).
Para que la alcalosis se mantenga en el tiempo, tiene que haber una alteración en la excreción renal de bicarbonato. Esto se produce en la disminución del volumen circulante, la hipopotasemia o hipocloremia, el hiperaldosteronismo o la insuficiencia renal grave.
En los niños la causa más frecuente son los vómitos. También es frecuente en pacientes tratados con diuréticos (del asa o tiazídicos).
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| SIGNOS Y SÍNTOMAS
(Dependen de la etiología. Mayoría asintomáticos) |
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| De hipovolemia | Sed, astenia y letargia | – Sangre: Bioquímica básica, ionograma, hemograma, gasometría venosa.
– Orina: Sedimento, iones (incluyendo cloro), pH y bicarbonato – ECG: casos graves |
| De hipopotasemia | Debilidad muscular, hiperreflexia, disminución de la contractilidad cardiaca, arritmias | |
| Alteraciones ECG | Depresión ST, disminución onda T, aparición onda U | |
| Neurológicos | Confusión, estupor y convulsiones | |
| Respiratorios | Hipoxemia por disminución de la ventilación | |
MANEJO
| TRATAMIENTO | |
| Etiológico | Frenando la pérdida de hidrogeniones y corrigiendo los déficits existentes (hipovolemia, hipocloremia, hipopotasemia). |
| Vómitos | Inhibidores de la bomba de protones o antihistamínicos antiH2. |
| Diuréticos | Pacientes en tratamiento con diuréticos de asa o tiazidas o con signos de hiperaldosteronismo cambiar diurético por uno “ahorrador de potasio” (espironolactona o amiloride). |
| Ingreso UCI | Si pH > 7.65 y/o la pCO2 > 60 mmHg se debe plantear |
ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
Disminución del pH sanguíneo por debajo de 7,35 por aumento de pCO2. Se produce por una hipoventilación alveolar cuya etiología puede ser pulmonar, neuromuscular o central.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| SIGNOS Y SÍNTOMAS | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| Moderados | Graves | – Sangre: hemograma, bioquímica y gasometría
– Orina: sedimento, iones y pH – Rx tórax: si sospecha de enfermedad cardiovascular – ECG: casos graves |
| Disnea/taquipnea/tiraje
Taquicardia/hipotensión Cefalea/visión borrosa |
Arritmias
Confusión/convulsiones/hipertensión intracraneal |
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MANEJO
| TRATAMIENTO (se basa en dos pilares) | |
| Etiológico | Por ejemplo: broncodilatadores en broncoespasmo, adrenalina nebulizada en laringitis severa o adrenalina intramuscular en shock anafiláctico |
| Respiratorio | Asegurar vía aérea y buena ventilación y oxigenación, llegando a precisar, en los casos que cumplan criterios, ventilación mecánica no invasiva o invasiva. |
ALCALOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
Aumento del pH sanguíneo por encima de 7,45 con por disminución de pCO2.Se produce por una hiperventilación, cuya etiología puede ser múltiple (pulmonar, central, hipoxia, drogas…), siendo la causa más frecuente la crisis de ansiedad.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| SIGNOS Y SÍNTOMAS | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| Respiratorio | Taquipnea | – Sangre: hemograma, bioquímica y gasometría
– Orina: sedimento, iones y pH – Rx tórax: si sospecha de enfermedad cardiovascular – ECG: casos graves |
| Neurológico | Parestesias, calambres, espasmos carpopedales, tetania | |
| Cardiovascular | Mareo, síncope, taquiarritmias | |
MANEJO
| TRATAMIENTO (se basa en dos pilares) | |
| Etiológico | De la causa subyacente |
| Respiratorio | Hacer respirar en un sistema de bolsa cerrada o uso de benzodiacepinas |
BIBLIOGRAFÍA
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- Kher K, Sharron M. Approach to the child with metabolic acidosis. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021. Disponible en: http://www.uptodate.com/
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- Adrogue HJ, Madias NE. Assesing Acid-Base Status: Physiologic Versus Physicochemical Approach. Am J Kidney Dis 2016; 68: 593-802
