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Ahogamiento

Accidentes e Intoxicaciones

Gallego Muñoz, María del Carmen

Sánchez Álvarez, María Jesús

Díaz Vico, Ana

INTRODUCCIÓN

El ahogamiento se define como el proceso de sufrir una insuficiencia respiratoria como consecuencia de la inmersión / sumersión en un medio líquido.

Se trata de un proceso continuo en el que se produce un deterioro respiratorio primario debido a la inmersión, seguido de una obstrucción de la vía aérea por laringoespasmo involuntario, apnea o aspiración de agua, que conduce a hipercapnia, hipoxemia y, si se prolonga, parada respiratoria o cardiorrespiratoria.

La supervivencia queda determinada casi exclusivamente en el lugar del incidente, pues depende de la rapidez con la que se realice el rescate del agua y se inicien maniobras de reanimación apropiadas. Tiene, por tanto, un pronóstico variable, desde la ausencia de morbilidad tras el proceso hasta la muerte, tratándose de la segunda causa de mortalidad por accidentes en niños y de daño cerebral en menores de 15 años.

ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD

Tabla 1. ANAMNESIS DIRIGIDA. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Anamnesis dirigida
–   Cómo sucedió el ahogamiento. Considerar la posibilidad de maltrato si la historia es incongruente o el niño presenta lesiones sospechosas.

–   Tiempo de inmersión.

–   Tipo de agua en la que se produjo la inmersión: dulce o salada. Útil como dato epidemiológico ya que no hay diferencia entre ambas ni en las lesiones producidas ni en el pronóstico del paciente, pues para causar alteraciones significativas se precisaría una aspiración mínima de 11 ml/kg y no suelen superarse lo 3 – 4 ml/kg.

–   Temperatura del agua. Útil para determinar si la hipotermia se debe al enfriamiento inmediato o a una inmersión prolongada. Se considera cálida si es >20ºC, fría 5-20ºC y helada <5ºC.

–   Traumatismo asociado.

–   Necesidad de RCP prehospitalaria y duración de la misma.

–   Ingesta previa de alguna sustancia tóxica. Especialmente en adolescentes.

–   Comorbilidades que condicionen mayor riesgo de ahogamiento: epilepsia, discapacidad intelectual, arritmias cardiacas, hipoglucemia…

Factores de mal pronóstico
–   Tiempo de inmersión (principal factor predictor independiente) > 10 minutos.

–   Tiempo hasta la llegada del soporte vital básico > 10 minutos.

–   Maniobras de reanimación durante > 25 minutos.

–   Edad < 3 años.

–   Temperatura del agua > 10ºC (menor efecto protector de la hipotermia).

–   Glasgow < 5 o necesidad de reanimación al llegar a Urgencias.

–   pH arterial < 7,0 al llegar a Urgencias.

–   Hipotermia.

 

CLÍNICA

El espectro clínico es variable en función de la gravedad del episodio, predominando las manifestaciones pulmonares y neurológicas. Las principales lesiones por inmersión quedan resumidas en la tabla 2.

Tabla 2. LESIONES POR INMERSIÓN
Respiratorio Atelectasia / Broncoespasmo / Neumonitis química o infecciosa / Edema pulmonar / SDRA.
Neurológico Convulsiones / Alteración de la consciencia / Encefalopatía hipóxico – isquémica / Edema cerebral.
Hemodinámico Arritmias: Supraventriculares à focos ectópicos auriculares, flutter y fibrilación auricular / Ventriculares (por debajo de 30ºC) à extrasístoles y fibrilación ventricular.

Hipovolemia / Insuficiencia cardíaca / Shock cardiogénico / SRIS.

Hidroelectrolítico Hiperglucemia o hipoglucemia / Acidosis.

Alteraciones electrolíticas: Agua salada à hipernatremia y hemoconcentración / Agua dulce à hiponatremia y hemodilución.

Renal Insuficiencia renal aguda.
Hematológico Hemólisis intravascular / Coagulación intravascular diseminada.
Gastrointestinal Úlcera de estrés / Enterocolitis hipóxico – isquémica.
Hepático Hepatitis isquémica.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La necesidad de pruebas complementarias (tabla 3) está determinada por la situación clínica del paciente a su llegada a Urgencias. Así, si el paciente tiene un TEP estable y no presenta síntomas, puede ser suficiente con mantenerlo en observación bajo monitorización estrecha, sin realizar pruebas complementarias de entrada.

Tabla 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax Si síntomas respiratorios
Glucemia capilar urgente Si alteración de la apariencia
Analítica de sangre (hemograma, iones, función renal y hepática, gasometría venosa y coagulación) Paciente sintomático
Electrocardiograma (ECG) Si arritmia objetivada en monitor de ECG
Troponinas Si arritmia o compromiso hemodinámico
PCR, PCT, hemocultivo y cultivo de aspirado traqueobronquial Si sospecha de neumonía o aspiración de agua muy contaminada
Tóxicos en sangre y orina, etanolemia (especialmente en adolescentes) Sospecha de ingesta o alteración de la apariencia sin otra causa justificada
TC craneal / Radiografía cervical Sospecha de traumatismo o déficit neurológico sin otra causa justificada
Electroencefalograma Si convulsión o sospecha

 

MANEJO

Ahogamiento

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Debemos actuar sobre los trastornos potencialmente graves a medida que son identificados teniendo en cuenta las peculiaridades de la RCP en estos pacientes:

  • Medicación intravenosa: no administrar hasta temperatura > 30ºC. Posteriormente, administrar en intervalos del doble de tiempo del habitual (6 – 10 min) hasta alcanzar 35ºC.
  • Desfibrilación: si ritmo desfibrilable, limitar el número de descargas a 3 hasta que la temperatura sea superior a 30ºC. Continuar con las maniobras de reanimación y calentamiento hasta temperatura > 32 – 35ºC.
  • No se recomiendan las compresiones extrínsecas (maniobra de Heimlich) para sacar agua de los pulmones.
  • Parar la reanimación cuando la PCR dure más de 20 min tras el recalentamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. López O. Lesiones por inmersión. En: Benito J; Mintegi S; Ares MI; Azkunaga B; Fernández A; García S; et al. Urgencias pediátricas. Guía de actuación. 2ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2019; 2.10:385-389.
  2. Fías MA, Ibarra I, Pérez JL. Coma y ahogamiento. En: López-Herce J, Calvo C, Rey C, Rodríguez A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 5ª edición. Madrid: Publimed, 2019; 15:121-131.
  3. Pons S. Lesiones por inmersión. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3ª edición. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, 2019; 22.
  4. Salas A, Pérez R, Palanca D. Protocolo de ahogamientos. Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, 2020.
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