González Soriano, Antonio

Mantecón Barranco, Ana

Gallego Bermudez, Francisco Javier

DEFINICIÓN

Una herida es toda pérdida de continuidad de la piel, solución de continuidad, secundaria a un traumatismo. Puede ser producida por agentes físicos, químicos, cortes, quemaduras, golpes, etc.

Cuando hablamos de reparación de heridas, vamos a considerar la restauración de la piel a su estado original, mediante la adhesión de los bordes por diferentes métodos.

 

OBJETIVOS

Objetivo general

• Establecer y unificar criterios de actuación en la reparación de heridas en la población pediátrica.

Objetivos específicos

• Aplicar el tratamiento adecuado según el tipo de herida, con la finalidad de restablecer la función previa a la lesión, con las mínimas complicaciones posibles y con los mejores resultados estéticos.
• Orientar en la toma de decisiones y formación del personal de nueva incorporación.

 

MATERIAL

• Clorhexidina jabonosa al 2% y suero fisiológico al 0,9%.
• Gasas estériles, guantes estériles y desechables, apósito estéril, venda elástica, esponja antiséptica y/o jeringas.
• Contenedor de objetos punzantes y bolsa para residuos.
• Pinza de disección con y sin diente. Tijera de mayo, mosquito, mango de bisturí y hoja de bisturí.
• Bandas adhesivas
• Adhesivo tisular.
• Paño esteril y paño esteril fenestrado.
• Grapadora quirúrgica esteril.
• Sutura (absorbible/no absorbible).
• Si precisa anestesia local:
  • Gel LAT (4% lidocaína,0,1% adrenalina y 0,5% tetracaína) y apósito transparente.
  • Mepivacaína al 0,5-1% y Bicarbonato 1M (disminuye “quemazón” del anestésico)
  • Jeringa de 1-5ml. Aguja de carga 18G y subcutánea 27G

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

EJECUCIÓN

• Preparación del personal
  • Preparar todo el material necesario para la realización del procedimiento.
  • Realizar higiene de manos y colocación de guantes específicos según el tratamiento definitivo.
• Preparación del paciente
  • Identificar de manera inequívoca al paciente (Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y NUHSA).
  • Explicar al paciente y familiar, en lenguaje claro y conciso, en qué consiste el procedimiento, qué es y cómo se realiza.
  • Insistir en la necesidad de mantenerse inmóvil
  • Fomentar la colaboración según su edad y posibilidades.
  • Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
  • Colocar al paciente en decúbito supino sobre la camilla/cama, y pedir y/o ayudar a exponer la superficie corporal necesaria.
  • Invitar al paciente a que se relaje y respire normalmente. Podemos ayudarnos de la presencia del padre/madre/familiar acompañante, así como de técnicas de distracción.

 

PROCEDIMIENTO

• Valorar el estado general del paciente. Constantes vitales (FC, FR, TA, Tª, etc.)
• Control de hemorragias: Realizar hemostasia mediante compresión manual directa; Elevar el miembro si la herida se presenta en una extremidad. Si no es suficiente, colocar un manguito de presión proximal en la extremidad o realizar un torniquete (tiempo inferior a 1:30 – 1:45 h). Valorar adrenalina 1:1000 ó infiltrar lidocaína + adrenalina.
• Administrar analgesia a demanda.
• Cortar el vello/pelos si es necesario. No rasurar.
• Lavar la herida con Clorhexidina jabonosa al 2% y suero fisiológico al 0,9%.
• Explorar la herida: movilidad, sensibilidad, afectación de planos de piel, vascularización de la zona afectada y valorar presencia de cuerpos extraños incrustados o enclavados.
• Secar la herida y piel perilesional.
• Cerrar de la herida:
  1. Cierre primario:
     1. Bandas Adhesivas:
        • Aplicar apósito adhesivo medicamentoso, si fuera necesario, para aumentar la fijación.
        • Aproximar los bordes de la herida con ayuda de unas pinzas.
        • Colocar las bandas adhesivas en dirección transversal de la herida y aplicar antiséptico.
        • Cubrir la herida con apósito. Añadir vendaje si fuera necesario.
     2. Pegamento tisular:
        • Aproximar los bordes de la herida con ayuda de unas pinzas y aplicar pegamento biológico sobre la superficie, asegurando que no penetre en el interior de la herida.
        • En heridas próximas a ojos, párpados, mucosa labial…Aplicar vaselina en la zona perilesional para evitar que el pegamento se derrame.
        • Esperar 30-60 segundos tras la aplicación para repetir la acción unas tres veces.
        • Cubrir la herida con apósito si fuera necesario tras asegurar la sequedad del pegamento.
     3. Grapas:
        • Aplicar gel LAT:
          • Verter el gel sobre la herida y ocluir con apósito adhesivo transparente.
          • Dejar actuar 30 minutos.
        • Aproximar los bordes de la herida con ayuda de la pinza de disección.
        • Sujetar firmemente la grapadora sobre la herida haciendo coincidir la señal triangular de la grapadora (indica la parte media de la grapa) sobre la línea de la herida.
        • Apretar el mango de la grapadora hasta escuchar el click y continuar con las sucesivas grapas en dirección proximal, guardando equidistancia entre ellas (3-5 mm).
        • Aplicar antiséptico local y cubrir la herida con apósito esteril.
     4. Sutura:
        • Sutura simple discontinua:
          • Anestesiar la zona perilesional: Aplicar gel LAT ó infiltrar con anestésico local
          • Asegurar antes de la sutura el efecto anestésico, repetir otra dosis si fuera necesario.
          • Montar la aguja. Colocar el tercio distal de la aguja en el porta-aguja.
          • Eventrar con la pinza el borde distal de la herida e introducir la aguja con un ángulo de 90º sobre la piel.
          • Sacar la aguja por la parte medial de la herida y tirar hasta dejar 3-4 cm de hilo sobrante.
          • Eventrar con la pinza el borde proximal de la herida e introducir la aguja desde el interior de la herida hasta la piel. La distancia de salida de la aguja ha de ser equidistante a la de entrada del otro borde.
          • Anudar (mínimo 3 lazadas) variando la dirección del nudo. No apretar en exceso.
          • Cortar los hilos a 5mm por encima del nudo.
          • Repetir secuencia de sutura simple las veces que sea preciso.
          • Aplicar antiséptico local y cubrir la herida con apósito esteril.
        • Puntos colchoneros:
          • Colchonero vertical:
            • Realizar un punto simple sin anudar y retroceder en el punto de salida distal (mediante otro punto simple) con una separación de 1-2mm,  perpendicular a la herida y hacia el punto de partida inicial. Seguir la misma dirección pero en sentido inverso y a menor profundidad.
            • Anudar y procurar que los bordes queden evertidos. No apretar en exceso.
          • Colchonero horizontal:
            • Ídem al colchonero vertical pero el punto de retroceso se desplaza horizontalmente y a igual profundidad.
          • Puntos subcutáneos:
            • Comprobar que la sutura es absorbible.
            • Abordar la herida internamente a nivel de dermis/hipodermis.
            • Aplicar punto simple inverso de forma que el nudo quede en la zona más profunda.
            • Anudar y cortar el hilo a ras de nudo.
          • Sutura continua intradérmica:
            • Introducir la aguja sobre la piel desde un vértice y salir a nivel dermis.
            • Introducir la aguja en la dermis de forma paralela a la piel; Una vez superada, llevar al lado opuesto de la herida e introducir de nuevo en la dermis al mismo nivel de profundidad y continuar como si se tratara de una sutura de colchonero continua.
            • Sacar la aguja hacia la piel al llegar al vértice opuesto y traccionar del hilo hasta aproximar los bordes de la herida.
            • Realizar un nudo a ras de piel. Cortar el hilo sobrante a 3-5 mm del nudo.
            • Colocar bandas adhesivas y cubrir con apósito estéril.
          • Reparación de colgajo:
            • Comprobar que la esquina del colgajo tiene suficiente dermis sobre la que actuar.
            • Introducir la aguja por el lado contrario al colgajo, pasar la aguja por la hipodermis de la esquina del colgajo y salir equidistante al punto de partida inicial para anudar.

2. Cierre por segunda intención:
   • Dejar evolucionar la herida hasta su cierre o epitelización. Realizar seguimiento y curas.
3. Cierre diferido o por tercera intención:
   • Realizar un desbridamiento conservador de los tejidos desvitalizados.
   • Valorar al 3º-5º dia si se puede realizar el cierre (ausencia de signos de infección).

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Mordeduras: En mordeduras humanas/animales de más de 12 horas se recomienda el cierre secundario

Profilaxis antibiótica en: Mordeduras humanas/animales, heridas punzantes profundas, por aplastamiento, destrozo o que requieren desbridamiento. En aquellas con compromiso de tendones, ligamentos, músculos o articulaciones y en inmunocomprometidos.

 

REGISTRO

Anotar en la historia clínica del paciente:

• Anamnesis de lo ocurrido, situación clínica del paciente, estado vacunal, etc.
• Tipo, localización, características, planos de afectación y tamaño de la herida.
• Procedimiento realizado. Tipo y tamaño de hilo de sutura empleado.
• Complicaciones surgidas durante el procedimiento (valoración del dolor, etc).
• Realización de parte de lesiones/parte judicial en caso necesario.
• Recomendaciones de cuidados al alta y necesidad de seguimiento/curas.
• Firma, fecha y hora de realización del procedimiento (si el registro es en formato papel).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Míguez Navarro MC, Guerrero Márquez G, de la Mata Navazo S. Manejo del dolor en Atención Primaria. AEPap. Congreso de Actualización Pediatría. 2019;3:373-390.
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3. Pérez Cánovas C. Mordeduras y picaduras de animales. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:307-319.
4. Ameneiro Romero L, Arantón Areosa L, Sanmartín Castrillón R. Actualización clínica en heridas traumáticas de partes blandas. Enferm Dermatol. 2019; 13(37): 11-24. DOI: 10.5281/zenodo.3408557
5. García Fernández RF, Gago Fornella M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V. Abordaje de enfermería en heridas de urgencia. GEROKOMOS 2013; 24 (3): 132-138.
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7. Arribas Blancoa JM, Castelló Fortetb JR, Rodríguez Pataa N, Sánchez Olasoc A, Antequera Pérez A. Cirugía menor en heridas (laceraciones). Heridas en cara y manos. SEMERGEN 2002;28(5):249-264.