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Sospecha de neonato con enfermedad metábolica

Neonatología

Cabello Cabello, Esperanza

Jiménez Muñoz, María

Garrido Ocaña, Anabel

DEFINICIÓN

Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades ocasionadas por mutaciones genéticas que afectan a la estructura y/o la función de una proteína, provocando alteraciones del funcionamiento metabólico normal. Fisiopatológicamente, se pueden clasificar en tres grupos: grupo I o por intoxicación aguda/subaguda (ej.: trastornos del ciclo de la urea), grupo II o por déficit agudo en el empleo de energía (ej.: glucogenosis) y grupo III o por alteraciones en moléculas complejas (ej.: enfermedades lisosomales). Si bien la incidencia individual es baja, en conjunto pueden afectar a 1 de cada 800 recién nacidos vivos, y casi el 50% de ellos desarrolla la enfermedad en periodo neonatal.

 

CLÍNICA

Sospechar ante un neonato (NN) con deterioro grave, inesperado y sin causa justificable, generalmente tras un intervalo libre de síntomas. Manifestaciones clínicas variables:

 

SÍNTOMAS  
Neurológicos (85%) Irritabilidad, alteración del nivel de conciencia (letargia con posible evolución a coma), hipotonía/hipertonía, succión débil, movimientos anómalos (boxeo, pedaleo, temblores), convulsiones, apneas.
Gastrointestinales (58%) Vómitos, anorexia y/o rechazo de las tomas.
Respiratorios Polipnea (compensatoria a acidosis metabólica o por hiperventilación central primaria).
Cardíacos Miocardiopatía secundaria (a acidosis y estrés metabólico) o primaria.
SIGNOS Olor peculiar de orina y/o piel, hipotermia/hipertermia, hipoglucemia (severa), hiperamoniemia, acidosis metabólica severa/alcalosis respiratoria primaria, insuficiencia hepatocelular, hepatomegalia, deshidratación, elevación de enzimas musculares, trastornos del ritmo cardíaco, signos de fallo cardíaco, hipotensión o shock; “sepsis like”.

 

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Sospecha Neonato enfermedad Metábolica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO INICIAL (PRIMERAS HORAS DE INGRESO HOSPITALARIO)

1. Inducir anabolismo, evitar catabolismo y sobrecarga proteica:

  • Suprimir ingesta de sustancias potencialmente tóxicas (proteínas, grasas, galactosa, fructosa).
  • Administrar glucosa siempre:
    • Si hipoglucemia: bolo de suero glucosado 10% 2-4 ml/Kg, iv.
    • Si normoglucemia: glucosa iv a 10-15 mg/Kg/min.
    • Valorar insulina iv 0,05-0,1 UI/Kg/h, para estimular el anabolismo y mantener glucemia 100-120 mg/dL.
  • Dieta absoluta inicialmente sin nutrición parenteral (NP); tras estabilización, NP total. Iniciar nutrición enteral lo antes posible, si el estado clínico lo permite.
    • Aporte calórico 125% NNBB.
    • Si NP: Solución sin Aa las primeras 48h (Intralipid®) (no si sospecha trastorno β-oxidación ác. grasos). Tras 48-72h de tto: reiniciar Aa 0,3 g/Kg/día, con aumento progresivo.
    • Si acidosis láctica e incremento de ác. láctico con administración de altas cantidades de glucosa: restringir aportes de h. carbono.

 

2. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y/o del equilibrio ác.-base:

  • Aportar líquidos e iones a NNBB (si riesgo de edema cerebral: LT 80% NNBB), corregir deshidratación y/o déficit de iones si existieran. Objetivos: diuresis > 1 mL/Kg/hora, Na 140-145 mEq/L.
  • Bolos de HCO3 iv si compromiso hemodinámico con profunda acidosis (pH < 7,15 ó HCO3 < 15 mmol/L) que no mejora con reposición volumétrica, hasta pH 7,25-7,3, evitando la alcalosis.
  • NaHCO3 (mEq): EB x Kg x 0,3; dilución 1:1 SG5% ó agua destilada; bolos 1-2 mEq/Kg + perfusión 1/6 M.
  • Diálisis si acidosis refractaria.

 

3. Tratamiento del síndrome bioquímico (eliminar metabolitos tóxicos y administrar cofactores vitamínicos):

  • Cofactores (siempre): hidroxicobalamina (1-2 mg/día, im), biotina (10-30 mg/día, iv/oral/SNG), tiamina (100-300 mg/día, iv/im/oral/SNG), riboflavina (100-300 mg/día, oral/SNG), piridoxina (100-300 mg/día, iv/im), carnitina (carga 50 mg/Kg en 90 min + 100-300 mg/Kg/día, c/6h, iv; no emplear si sospecha trastorno β-oxidación).
  • Tratar la hiperamoniemia. Evitar corticoides, ác. valproico, midazolam, AAS, pivampicilina y TG cadena media.

 

Hiperamoniemia Neonatal

 

 

 

 

 

 

  • Depuración extrarrenal del tóxico (hemodiafiltración venovenosa continua); otras alternativas: hemodiafiltración arteriovenosa continua, hemodiálisis, ECMO con hemodiafiltración (si amonio > 1000 μmol/L); diálisis peritoneal poco eficaz en la eliminación de amonio; exanguinotransfusión desaconsejada):
    • En hiperamoniemias > 500 μmol/L o > 350 μmol/L a las 4-6h del inicio de quelantes.
    • En EIM como Enfermedad Jarabe de Arce indicado inicialmente si alteración nivel conciencia.

 

4. Tratamiento de soporte:

  • Soporte ventilatorio y hemodinámico, medidas antiedema cerebral (si hiperamoniemia grave), tratamiento fallo hepático.
  • Tratamiento anticomicial: si crisis convulsivas fenobarbital (alternativas: fenitoína, carbamazepina, topiramato; evitar valproico) y añadir piridoxina/piridoxal fosfato/polínico si no ceden.
  • Considerar sepsis (ATB empírico) ó tratar posibles infecciones coexistentes. Galactosemia no tratada y ciertas acidemias orgánicas (neutropenia): mayor riesgo sepsis por E. coli.
  • Antieméticos, antitérmicos (si se precisa).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guerrero Fernández J, Cartón Sánchez A, Barreda Bonis A, Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 6ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2018. Capítulo 10; 147-156.
  2. Moro Serrano M, Vento Torres M. De guardia en Neonatología. 3ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2016. Capítulo 31; 198-203.
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  4. MacNeill C. E, Walker P. Chantel. Inborn Errors of Metabolism in the Emergency Department (Undiagnosed and Management of the Known). Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):369-385.
  5. Couce ML, Bustos G, García-Álix A, Lázaro A, Martínez-Pardo M, Molina A, et al. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento urgente de hiperamoniemia neonatal. An Pediatr (Barc).2009;70(2):183-188.
  6. Palacios Cuesta A, Sánchez Díaz JI. Protocolo de sospecha de enfermedad metabólica. Protocolos de la SECIP. Actualizado 2013.
Sospecha de neonato con enfermedad metábolica