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Neutropenia no relacionada con la quimioterapia

Inmunología

Pretel Echaburu, Carla

Solito, Claudia

Olbrich, Peter

DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA

Edad Valor neutropenia
Nacimiento < 6000 cels/ml
Primeras 24h < 5000 cels/ml
Primera semana < 1500 cels/ml
Primer mes < 1000 cels/ml
1 mes – 1 año < 1500 cels/ml (1 x 109/L)
>1 año < 1500 cels/ml (1,5 x 109/L)

Tabla 1. Valores de neutropenia en niños según edad.

 

CLASIFICACIÓN DE LA NEUTROPENIA

Según el número de neutrófilos y la duración, la neutropenia se clasifica en:

Intensidad neutropenia:

  • Leve: 1000 – 1500 / ml
  • Moderada: 500 – 1000 / ml
  • Grave: 100 –500 / m Muy grave (agranulocitosis): <100 / ml

Duración neutropenia:

  • Aguda o transitoria: <3-6 meses
  • Crónica: >6 meses

 

ETIOLOGÍA DE LA NEUTROPENIA

Etiologías de la neutropenia en pediatría según mecanismo fisiopatológico.

NEUTROPENIAS CONGÉNITAS SEVERAS
ALTO RIESGO –      Neutropenia congénita grave/ Sd. Kostmann

–      Mielocatexis/ Sd. WHIM

–      Sd. Shwachman-Diamond

–      GlucogenosisIb, Acidemias orgánicas, Sd. de Barth, Sd. de Pearson

–      Asociadas a inmunodeficiencia: Agammaglobulinemia ligada a X, Inmunodeficiencia variable común, Inmunodeficiencia combinada grave, ALPS etc.

–      Por insuficiencia medular:  Anemia de Fanconi, disqueratosis congénita

–      Por infiltración medular (ej: osteopetrosis)

 

NEUTROPENIA CÍCLICA
ALTO RIESGO Sin tratamiento con G-CSF
RIESGO MODERADO En tratamiento con G-CSF

 

NEUTROPENIAS INMUNOMEDIATAS
BAJO RIESGO –      Neonatal: aloinmune (sensibilización materna a neutrófilos fetales) o autoinmune (hijo de madre con neutropenia inmune por paso transplacentario de anticuerpos)

–      Autoinmune primaria: destrucción periférica de neutrófilos por autoanticuerpos (anti-NA1 y anti-NA2)

–      Autoinmune secundaria: a enfermedades autoinmunes (LES, Sd Evans etc)

 

OTRAS CAUSAS COMUNES DE NEUTROPENIA ADQUIRIDA
ALTO RIESGO –      Aplasia médula ósea

–      Infiltración neoplásica

BAJO RIESGO –      Secuestro: hiperesplenismo

–      Granulopoyesis ineficaz: Déficit ácido fólico, B12 o cobre. Desnutrición

–      Neutropenia crónica idiopática

MUY BAJO RIESGO –      Neutropenia crónica benigna

–      Neutropenia étnica benigna

–      Parainfecciosa o postinfecciosa

–      Farmacológica: clozapina, antitiroideos, sulfasalazina,clortiazidas, sulfamidas, metamizol, ganciclovir, penicilina, carbamazepina, fenitoína

Tabla 2. Etiologías de la neutropenia en pediatría según mecanismo fisiopatológico.

 

MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA (NO ONCOLÓGICO) Y FIEBRE

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
–      Síntomas de nueva localización (en neutropenia cíclica interrogar clínica abdominal por posible enterocolitis por Clostridium)

–      Uso de antimicrobianos profilácticos

–      Exposición a posible infección

–      Historia de infecciones previas o colonizaciones, causas de fiebre no infecciosa (ej. Recepción de transfusión hemoderivados, fármacos, suplementos naturales…)

–      Enfermedades subyacentes que incrementen el riesgo infeccioso (cirugía reciente…)

–      Fármacos (corticoides pueden enmascarar la fiebre, antibioticos o anticonvulsivantes pueden producir neutropenia…)

–      Cualquier eritema o molestia se debe explorar bien ya que los signos inflamatorios suelen ser evidentes cuando la neutropenia se está recuperando.

–      Focalizarse en sitios de infección frecuentes como: piel (áreas periungueales, zonas eritematosas pericatéters…), senos paranasales, orofaringe (especialmente zona gingival, las úlceras orales pueden indicar reserva de neutrofilos disminuida), perineo (descartar afectación perianal y vulvar).

–      Buscar adenopatías y visceromegalias.

–      Hemograma: importante revisar afectación de otras series. Hacer frotis sangre periférica.

–      Bioquímica: perfil hepático y renal, coagulación, PCR y PCT +/- VSG.

–      Siempre obtener hemocultivo en medio aerobio. Si clínica abdominal o afectación perianal, realizar hemocultivo anaerobio.

–      Si catéteres vasculares obtener hemocultivo diferencial (de catéter y periférico).

–      Recoger urocultivo en lactantes y niños según los protocolos habituales de fiebre en pacientes no neutropénicos. Evitar sondaje urinario.

–      Tinción de Gram y cultivo de cualquier foco potencialmente infectado.

–      Si diarrea recoger coprocultivo +/- determinación toxina Clostridium difficile.

–      Según la clínica y el contexto epidemiológico, considerar: pruebas de detección de antígeno y/o PCR para detección de bacterias, micobacterias, hongos o virus en muestras adecuadas (test diagnóstico rápido para gripe, VRS o adenovirus en secreción respiratoria).

–      Pruebas de imagen según la clínica. (OJO: en una radiografía de tórax puede no existir infiltrado).

 

Estratificar el riesgo (según tabla 3)

Clasificación del riesgo de infección en paciente con fiebre y neutropenia

Es importante determinar el riesgo de infección, teniendo en cuenta todo el contexto (sobre todo antecedentes familiares, infecciones previas, comorbilidades, etc) y no únicamente el número de neutrófilos. A continuación, se expone la clasificación según el riesgo de infección y el manejo más adecuado en cada categoría. Es necesario recordar que cada paciente precisará de una valoración individualizada (tabla 3).

 

Selección del tratamiento antibiótico empírico según el riesgo de infección

CONDICIÓN CAUSA MÁS FRECUENTE DE LA FIEBRE MANEJO
RIESGO BAJO
–      Neutropenia aislada leve (<1500 cels/ml) en paciente previamente sano- Neutropenia post-infecciosa

–      Neutropenia crónica benigna

 

Cualquiera, generalmente infección viral Según clínica y edad. En general seguimiento estrecho extahospitalario mientras persiste la fiebre.
RIESGO MODERADO
Neutropenia aislada moderada

(>500-1000/ml) en paciente previamente sano

Cualquiera Manejo más controvertido.

Valorar ingreso o manejo extrahospitalario en función de:

–      Resto valores analíticos

–      Edad

–      Ambiente familiar

–      Posibilidad seguimiento estrecho

Neutropenia autoinmune crónica Más frecuente:

Infección vías altas, otitis media aguda,  infección cutánea, absceso, gingivitis, úlceras orales

Según clínica, edad e infecciones previas. En general, seguimiento estrecho extahospitalario (con antibioterapia oral, si está indicada)
Menos frecuentes:

Neumonía, celulitis periorbitaria, meningitis, sepsis

Tratamiento hospitalario con antibioterapia EV.
Neutropenia cíclica en tratamiento con G-CSF

(si no recibe tratamiento considerar como alto riesgo)

Más frecuente:

Úlceras orales, gingivitis/periodontitis, Faringitis, adenopatías

En general, seguimiento estrecho extrahospitalario (no suelen necesitar antibioterapia si hay inflamación mucocutánea típica del pico de neutropenia).
Menos frecuentes:

Bacteriemia, celulitis, otitis media aguda, sinusitis, neumonía, peritonitis, antecedente de infección complicada.

Poco frecuentes:

Enterocolitis necrotizante asociada a Clostridium.

Tratamiento hospitalario con antibioterapia EV.
ALTO RIESGO
Neutropenia grave (<500) desconocida (sobretodo si neonato y lactante pequeño) Cualquiera Tratamiento hospitalario con antibioterapia EV

* Si excelente estado general y ausencia de sintomas de alarma (como p.ej. historia familiar o personal de infecciones previas, rasgos sindrómicos, afectación de otras lineas hematopoyeticas, etc) se puede valorar seguimiento extrahospitalario estrecho.

Niños con afectación del estado general con neutropenia de cualquier etiología Celulitis, abceso perirectal, sepsis, infección tracto respiratorio, bacteriemia, infección fúngica invasiva (Aspergillus). Tratamiento hospitalario con antibioterapia EV.
Neutropenia congénita severa Onfalitis, celulitis, absceso perirectal, sepsis. Tratamiento hospitalario con antibioterapia EV.
Anemia aplásica Infección tejidos blandos, bacteriemia, infección fúngica invasiva (Aspergillus)

Tabla 3

 

Debe iniciarse lo más precozmente posible y tener una cobertura amplia, para gérmenes Gram negativos (debe cubrir Enterobacterias y Pseudomonas) y Gram positivos. Las dosis indicadas en este algorítmo son orientativas (revisar dosis máximas recomendadas: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum).

Se deben tener en cuenta además el foco infeccioso, la gravedad del cuadro, la enfermedad de base, aislamientos previso y alteraciones orgánicas acompañantes (p.ej. insuficiencia renal).

 

ALGORITMO

Neutropenia-no-relacionada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La duración del tratamiento antibiótico dependerá de la respuesta clínica, de si existe un foco infeccioso y del patógeno implicado (Tabla 4). Se deben valorar los resultados de los cultivos a las 48-72 horas. Siempre se recomienda consultar con el servicio de infectología y de la unidad a cargo del seguimiento de paciente.

RESULTADO CULTIVOS ESTADO CLÍNICO MANEJO
Negativos Bueno y afebril Retirar antibióticos
Febril Continuar antibióticos, valorar ampliar cobertura a las 48h
Positivos Afebril y con recuperación neutropenia Alta a domicilio con antibioterapia oral (según microorganismo aislado)
Afebril pero neutropénico Completar antibioterapia de forma hospitalaria

Tabla 4. Duración tratamiento antibiótico

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Segel GB, Halterman JS. Neutropenia in pediatric practice. Pediatr Rev 2008; 29:12.
  2. Thomas D Coates. Overview of neutropenia in children and adolescents. Uptodate 2021. Acceso: enero 2021. Disponibleen: http://www.uptodate.com
  3. J. Donadieu et al. Congenital neutropenia in the era of genomics: classification,diagnosis, and natural history. British Journal of Haematology.2017, 179, 557–574.
  4. Aróstegui J, Beléndez C, Català A, Díaz de Heredia C, Galera A, Plaza D. Neutropenia crònica grave: Guía clínica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. SEHOP 2012.
  5. Dale, DC. How I manage children with neutropenia. British Journal of Haematology, 2017, 178, 351–363.
  6. Nabil M Ahmed, Debra L Palazzi. Risk of infection in children withfever and non chemoteraphy- induced neutropenia. Jun 06, 2019. UptoDate
Neutropenia no relacionada con la quimioterapia