García Malagón, Carmen
Arce Portillo, Elena
Sánchez Álvarez, María Jesús
DEFINICIÓN
El ictus es un déficit neurológico de instauración brusca secundario a un daño cerebral producido por la ruptura (ictus hemorrágico) u oclusión de un vaso arterial (ictus isquémico arterial) o venoso (trombosis venosa).
Su frecuencia en la edad pediátrica es similar a la de los tumores cerebrales (0.6-7.9 vs. 5.95 casos por cada 100,000 niños al año). La importancia de esta entidad radica en su morbimortalidad, con una alta incidencia de secuelas neurológicas, más frecuentemente de tipo motor. Es por ello que el reconocimiento precoz del cuadro es determinante en la evolución de estos pacientes.
ICTUS ISQUÉMICO
El ictus isquémico arterial se define como déficit neurológico focal de inicio brusco y duración mayor de 24h con evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen.
ETIOLOGÍA
En la mitad de los pacientes se puede encontrar un factor de riesgo previo (tabla 1), siendo tan sólo un 9% los pacientes en los que no se identifica ningún factor predisponente. La causa subyacente más frecuente es la arteriopatía (hasta el 50% de los casos).
| Tabla 1: FACTORES DE RIESGO DEL ACV ISQUÉMICO | |
| Arteriopatías | Cardiopatía |
| Arteriopatía cerebral focal
Enfermedad Moya Moya Disección arterial Vasculitis Arteriopatía por anemia de células falciformes Arteriopatía postvaricela |
Cardiopatías congénitas y adquiridas
Foramen oval persistente PO cirugía cardíaca (> 72 h) Cirugía cardíaca previa Cateterismo cardíaco ECMO, asistencia ventricular externa Arritmias |
| Enf sistémicas crónicas | Estados protombóticos |
| Drepanocitosis
Catéteres permanentes Trisomía 21 Hemopatías malignas Déficit de hierro Anticonceptivos orales Tumores sólidos extracraneales QT con L-asparraginasa |
Factor V Leiden
Déficit de metilenetetrahidrofolato reductasa Hiperlipoproteinemia alfa Trombofilias genéticas y adquiridas Déficit de proteínas C y S Déficit de antitrombina III Hiperhomocistinemia |
| Enfermedades agudas | Enf crónicas de cabeza y cuello |
| Sepsis
Shock Fiebre > 48h Deshidratación Acidosis Hipoxia Gastroenteritis viral |
Migraña
Tumor cerebral Tumores de cabeza y cuello Derivaciones ventriculares Aneurismas cerebrales y MAV Síndrome PHACES |
| FR de arterioesclerosis del adulto | Enf agudas de cabeza y cuello |
| HTA
Hiperlipemia DM tipo 1 |
Traumatismos craneales y de cuello
Faringitis Meningitis Cirugía intracraneal reciente OMA Mastoiditis |
CLÍNICA
La forma de presentación es más inespecífica conforme menor es la edad del paciente. En niños mayores la clínica es más similar a la del adulto, presentándose desde el principio con focalidad neurológica.
La presentación típica del ictus isquémico es brusca, sin disminución del nivel de conciencia (salvo ictus muy extensos por compresión del tronco cerebral) ni cefalea.
| Tabla 2: CLÍNICA DEL ICTUS ISQUÉMICO ARTERIAL | |
| – Debilidad hemicorporal
– Asimetría o debilidad facial – Pérdida de sensibilidad/adormecimiento hemilateral – Incoordinación de una parte del cuerpo – Disartria o lenguaje incoherente sin alteración del nivel de conciencia – Afasia |
– Pérdida brusca de visión
– Ataxia, vértigo y nistagmus – Crisis focales repetidas en pacientes no epilépticos – Crisis focales con focalidad postictal > 1 hora – Cefalea súbita e intensa que no se puede explicar por otras causas |
El diagnóstico diferencial es amplio, dado que muchas patologías pueden manifestarse como déficit focal. Las más frecuentes son la migraña complicada y la parálisis de Todd.
| Tabla 3: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL | |
| – Migraña complicada
– Parálisis de Todd – Crisis epiléptica – Parálisis facial periférica – Crisis conversiva – Síncope vagal – Infección SNC |
– Tumor SNC
– Intoxicación por drogas – Otras enfermedades neurológicas (ADEM, neuropatía) – Hemiplejía alternante – Hipoglucemia – Ictus-like metabólicos |
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES
| Tabla 4: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS | |
| LABORATORIO | – Analítica completa (bioquímica, hemograma, perfil hepático y renal) con coagulación. Incluir reactantes de fase aguda (RFA) si fiebre.
– Orina: sedimento y tóxicos. |
| MICROBIOLOGÍA | – Hemocultivo si fiebre
– Valorar punción lumbar (NUNCA ANTES DE PRUEBA DE IMAGEN) para Gram y serología. |
| RADIOLOGÍA | Indispensable tras la valoración y estabilización inicial
RNM cerebral: De elección. RNM de difusión (detecta signos precoces de isquemia 1-2 h) o RNM de difusión-perfusión. TAC craneal: No se visualizan cambios isquémicos en < 24h, pero descarta hemorragias y LOES. Limitación para evaluar fosa posterior. AngioTAC cabeza y cuello: Antes de realización de fibrinólisis o trombectomía. |
| OTROS
Estudios posteriores según la sospecha clínica |
– Estudio de trombofilia: proteínas C y S, antitrombina III, proteína C reactiva activada, factor V Leyden, plasminógeno, factor VIII y XII, antígeno del FVW, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.
– Estudio de vasculitis: angioRM: ANAs, anticuerpos antiDNA, factor reumatoideo, complemento, serologías varicela, VIH, lúes. – Estudio infeccioso: serologías y cultivos CMV, VHS, VVZ, micoplasma, chlamydia, VDRL, Rickettsia, Borrelia, Salmonella. Citoquímica y serologías LCR. – Estudio drepanocitosis: perfil férrico, folato, electroforesis de hemoglobina (Hb). – Estudio cardiológico: ecocardiograma, ecodoppler de troncos supraaórticos. – Screening de tóxicos. – Estudio de metabolopatías. |
ALGORITMO DE MANEJO EN URGENCIAS
**MONITORIZACIÓN Y CONTROL DE CONSTANTES:
- NORMOTERMIA: mantener ≤ 37ºC, si > 37.5ºC administrar antitérmico (paracetamol iv)
- OXIGENOTERAPIA con gafas nasales para SatO2 > 92%
- TA < P95:
- HIPERTA: de elección labetalol iv en bolo 0.2-1mg/kg (max 40mg) y continuar en perfusión continua a 0.2-3mg/kg/h. Alternativa: nicardipino
- HIPOTA: expandir volumen SSF 10-20 cc/kg, asociando vasopresores si no respuesta inicial (de elección NA en perfusión continua iv 0.05-0.1 mcg/kg/min).
- NORMOGLUCEMIA: Objetivo 80-120mg/dL.
- Si < 50 mg/dL: SG10% 2.5 cc/kg iv lento (2-3ml/min, máximo 180 ml/h).
- Si > 180 mg/dL: valorar terapia insulínica 0.05 UI/kg/h.
- NORMOVOLEMIA: SSF a necesidades basales. Evitar sueros hipotónicos (aumento del edema cerebral). Si riesgo de hipoglucemia, utilizar suero glucofisiológico 0,9/5% hasta corrección.
- HTIC: elevar cabecero a 30º + SSH 3% 5 cc/kg iv en 30 minutos
- Si hiponatremia < 125 mEq/L: SSH 3% 3-5 cc/kg iv en 20-30 min
- No se recomienda profilaxis anticomicial en ausencia de crisis. Si aparecen, los FAES de elección son la fenitonía, VPA o LEV.
TERAPIAS DE REPERFUSIÓN
- Fibrinolisis intravenosa (rtPA o alteplasa): 0.9 mg/kg/día iv, bolo del 10% del total en 5 minutos iv + infusión de la dosis en 1 hora iv.
- Trombectomía mecánica: indicado fundamentalmente en AVC embólico (cardíacos o por disección de vasos extracraneales) y trombótico reciente.
| Tabla 5: INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE REPERFUSIÓN | |
| FIBRINOLISIS INTRAVENOSA | TROMBECTOMÍA MECÁNICA |
| Indicaciones | Indicaciones |
| Edad > 2 años
Tiempo de evolución < 4.5 horas No contraindicaciones |
Cualquier edad
Tiempo desde inicio de síntomas a punción arterial < 6 horas (de 6-24 horas individualizar) No contraindicaciones |
PROFILAXIS SECUNDARIA
- Anticoagulación: en pacientes con riesgo de recurrencia (disección arterial extracraneal, tromboembolismo, estados de hipercoagulación) está indicado el tratamiento con HBPM subcutánea o intravenosa seguido de HBPM o warfarina un periodo mínimo de 3 meses. En ictus pequeños se difiere el tratamiento 24h, en ictus medianos al 4º día y en ictus extensos (desplaza línea media, borra surcos, tamaño mayor de un tercio de la ACM) se retrasa de 7 a 10 días.
- Antiagregación: si está contraindicada la anticoagulación, con AAS 1-5 mg/kg/día + otro antiagregante a partir de las 24 h del inicio de los síntomas; durante, al menos, 2 años. Contraindicada en la anemia de células falciformes.
ICTUS HEMORRÁGICO
El ictus hemorrágico se produce por una rotura de un vaso cerebral. Incluye la hemorragia intraparenquimatosa espontánea y la hemorragia subaracnoidea.
ETIOLOGÍA
| Malformaciones vasculares congénitas | Vasculopatías y vasculitis |
| MAV: LA MÁS FRECUENTE
Otras: angioma venoso, cavernomas, aneurisma intracraneal |
Ehlers Danlos tipo IV
Moya Moya SHU |
| Causa hemato-oncológica | Coagulopatías |
| PTI
Leucemias Neoplasias cerebrales |
Hepatopatía
Deficiencia de vitamina K o de factores de coagulación |
| HTA | Traumatismos, maltrato infantil |
CLÍNICA
La forma de presentación más frecuente es con HTIC, además de signos de irritación meníngea en las hemorragias subaracnoideas. La hemorragia intraparenquimatosa de fosa posterior puede producir deterioro rápido del nivel de conciencia, alteraciones de la mirada conjugada y ataxia.
TRATAMIENTO
TROMBOSIS VENOSA
La trombosis venosa cerebral (TVC) es la oclusión de un seno venoso o venas cerebrales. En la edad pediátrica son más frecuentes en lactantes y neonatos. El seno más frecuentemente afectado es el lateral o transverso (>70%), seguido por el sagital superior y el sistema venoso profundo, aunque a menudo pueden verse afectados varios senos simultáneamente (70%).
ETIOLOGÍA
| Infecciones | Enfermedades o procesos sistémicos |
| Otomastoiditis LA MÁS FRECUENTE
Sinusitis Celulitis Meningitis Infecciones sistémicas |
Anemia ferropénica
Deshidratación TCE Cáncer Neurocirugía Punción lumbar, hipotensión LCR EII LES Trombofilias |
| Fármacos | |
| L-asparraginasa
Corticoides EPO Anovulatorios |
|
CLÍNICA
Clínica inespecífica y variable, es necesario un alto grado de sospecha. Suele tener un curso subagudo (48 horas – 30 días) con HTIC (vómitos, cefalea, papiledema, alteraciones visuales y fluctuación del nivel de conciencia), crisis convulsivas o disminución del nivel de conciencia progresivo. Los déficits neurológicos focales (habitualmente en casos de lesión intraparenquimatosa isquémica) y la presentación aguda son poco frecuentes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES
| LABORATORIO | Analítica completa. La elevación de Dímero D apoya el diagnóstico pero valores normales no lo excluyen |
| MICROBIOLOGÍA | Valorar punción lumbar (NUNCA ANTES DE PRUEBA DE IMAGEN) si sospecha de infección SNC. |
| RADIOLOGÍA | Indispensable tras la valoración y estabilización inicial
TAC craneal: Convencional o con contraste, técnica de elección en Urgencias RNM cerebral: Gold standard. Doppler cerebral: Útil para apoyar el diagnóstico y monitorizar el trombo o cambios parenquimatosos. |
| OTROS
Estudios posteriores |
Estudio de trombofilia: se realiza de forma diferida (> 6 semanas desde el evento agudo). |
TRATAMIENTO
ANEXO: ESCALA PedNHISS
| ITEM E INSTRUCCIONES | DEFINICIÓN Y GUÍA |
| 1a. Nivel de conciencia
El investigador debe elegir una respuesta incluso si una evaluación completa está limitada por obstáculos (tubo endotraqueal, barrera del lenguaje, trauma o vendajes). Se elegirá un 3 sólo si el paciente no tiene movimientos (excepto postura refleja) ante estímulos dolorosos |
0. Alerta, respuesta.
1. No alerta, pero responde ante pequeños estímulos. 2. No alerta, requiere estimulación repetida o dolorosa o fuerte para obtener respuesta (no estereotipada). 3. Responde sólo con respuesta motora refleja o autonómica, o totalmente sin respuesta, flácido y arrefléxico. |
| 1b. Preguntas de localización
Se le pregunta al paciente el mes en que estamos y su edad. La respuesta debe ser correcta. No se considera parcialmente correcta si se acerca. Los pacientes afásicos y estuporosos que no comprenden la pregunta tendrán un 2. Los pacientes incapaces de hablar por: intubación endotraqueal, trauma orotraqueal, severa disartria de cualquier causa, barrera del lenguaje o algún otro problema no secundario a afasia serán catalogados como 1. Es importante valorar sólo la respuesta inicial. El investigador no podrá ayudar al paciente con pistas verbales o no verbales. *Modificado para niños de 2 años o mayores: Debe estar presente un miembro de su familia. La primera pregunta será: ¿cuántos años tienes?, se considerará acertada si dice exactamente su edad verbalmente o con los dedos de la mano. La segunda pregunta será: ¿dónde está XX?, siendo XX el padre o madre o familiar que esté acompañando al niño y haciendo referencia a él con el nombre que el niño le dé, ejemplo: ¿dónde está mamá? Se considera correcto si el niño señala con el dedo o dirige la mirada hacia ella. |
0. Ambas preguntas correctamente.
1. Una pregunta correctamente. 2. Ninguna de las preguntas tiene respuesta correcta. |
| 1c. Órdenes de localización
Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que agarre y suelte con la mano no parética. Para niños se puede sustituir esa orden por: “enséñame tu nariz” o “tócate la nariz”. Si no puede usar las manos se le pide sólo la primera parte. Se considera adecuada si la intención es inequívoca y no puede completar la orden por debilidad. Si el paciente no responde a la orden, debe mostrarse mediante mímica y valorar la respuesta: sigue una orden, las dos, o ninguna. Los pacientes con trauma, amputación u otros impedimentos sólo deben ser sometidos a la primera orden. Se anotará la primera intención. |
0. Realiza ambas tareas correctamente.
1. Realiza una tarea correctamente. 2. No realiza ninguna de las dos correctamente. |
| 2. Mejor mirada
Sólo se valorarán los movimientos horizontales de los ojos. Si el paciente tiene una desviación conjugada de la mirada que puede modificarse de forma voluntaria o refleja la puntuación será 1. Si el paciente tiene una parálisis aislada de un nervio periférico (par craneal III, IV o VI) la puntuación será 1. La mirada es valorable en pacientes afásicos. Si el paciente tiene trauma ocular, vendajes, ceguera preexistente u otra enfermedad de la agudeza visual o campos visuales debería ser evaluado con movimientos reflejos. Establecer contacto visual y después moverse alrededor del paciente de lado a lado ocasionalmente aclarará la presencia de una parálisis parcial de la mirada. |
0. Normal.
1. Parálisis parcial de la mirada. Se considera 1 cuando la mirada es anormal en uno o en ambos ojos, pero sin desviación forzada ni paresia total de la mirada. 2. Desviación forzada o paresia total que no se recupera con maniobras oculocefálicas. |
| 3. Visual. Campos visuales
En mayores de 6 años se valorarán los campos visuales superiores e inferiores mediante confrontación contando los dedos. En niños de 2 a 6 años se valorará mediante amenaza visual. Si dirige la mirada al lado del movimiento de los dedos se considerará como normal. Si hay ceguera unilateral o enucleación se explorará el ojo contralateral. La puntuación será 1 sólo si hay asimetría clara, incluyendo cuandrantapnosia Si el paciente es ciego por cualquier causa la puntuación es 3. En este punto se realiza una doble estimulación simultánea. Si no hay respuesta el paciente recibe un 1 y los resultados se utilizan para responder a la pregunta 11 |
0. No pérdida visual.
1. Hemianopsia parcial. 2. Hemianopsia completa. 3. Hemianopsia bilateral (ceguera incluyendo ceguera cortical). |
| 4. Parálisis facial
Pedir o hacer mímica para pedirle al paciente que enseñe los dientes, levante las cejas y cierre los ojos. En pacientes con pobre respuesta o bajo nivel de comprensión se valorará la simetría de la mueca antes estímulos táctiles o dolorosos. Si existen barreras que impiden esta exploración (vendajes, cintas, tubos, etc) deberían ser retiradas en la medida de lo posible. |
0. Movimientos normales simétricos.
1. Parálisis menor (asimetría en la sonrisa, disminución del pliegue nasolabial). 2. Parálisis parcial (total o casi total parálisis de la hemicara inferior). 3. Parálisis completa de uno o ambos lados (ausencia de movimiento facial en la hemicara superior e inferior).
|
| 5 y 6. Exploración motora de brazos y piernas
La extremidad se coloca en la posición apropiada: brazos extendidos (palmas hacia abajo) 90 grados (si está sentado) o 45 grados (si está supino) y la pierna 30 grados (siempre en posición supino). Se considera caída del miembro si el brazo cae antes de 10 segundos o la pierna antes de 5 segundos. Para los niños demasiado inmaduros para seguir instrucciones precisas o poco cooperadores por cualquier razón, la fuerza en cada miembro debe ser evaluada por la observación del movimiento espontáneo o provocado de acuerdo con el mismo esquema de clasificación, excluyendo los límites de tiempo. Si el paciente está afásico se le anima a levantar el miembro verbalmente o mediante mímica, pero no mediante estimulación táctil ni dolorosa. Se debe comenzar por el miembro no parético y evaluar cada miembro separadamente. Si existe una amputación o fusión en la articulación del hombro o la cadera o inmovilización, la valoración será 9 y se explicará por qué lo es. |
5a Brazo izquierdo
5b Brazo derecho 0. No hay caída, se mantiene el miembro a 90 grados (o 45) durante 10 segundos completos. 1. El miembro se mantiene a 90 grados (o 45) pero cae antes de los 10 segundos, sin tocar la cama ni otro soporte. 2. Algún esfuerzo contra gravedad, aunque no puedo conseguir o mantener 90 (o 45 grados), cae a la cama, pero ha hecho algún esfuerzo contra gravedad. 3. No hay ningún esfuerzo contra gravedad, el miembro cae. 4. No movimiento. 9. Amputación o fusión de una articulación (Explicar).
6a Pierna izquierda 6b Pierna derecha 0. No caída, el miembro se mantiene a 30 grados durante 5 segundos completos. 1. El miembro cae al final de los 5 segundos sin tocar la cama. 2. Algún esfuerzo contra gravedad, el miembro cae durante esos 5 segundos sobre la cama, pero hay algún esfuerzo contra gravedad. 3. No esfuerzo contra gravedad, la pierna cae a la cama inmediatamente. 4. No movimiento. 9. Amputación o fusión de una articulación (explicar). |
| 7. Ataxia límbica
Este test se realiza para valorar lesión unilateral de cerebelo. Con los ojos abiertos el paciente debe tocar la punta de la nariz con su dedo y la rodilla con el talón con ambos lados. Se valorará como ataxia si la dificultad que presenta es desproporcionada a la debilidad. En niños menores de 5 años o no cooperadores, sustituya esta tarea por ofrecer un juguete que debe alcanzar con la extremidad superior, y pateando un juguete o la mano del examinador. Se valorará como 0 en el paciente que no puede entender o está paralizado. Sólo en el caso de amputación o fusión de la articulación se puede puntuar como «9», y el examinador debe escribir claramente la explicación para no puntuar. |
0. Ausente.
1. Presente en un miembro. 2. Presente en los dos miembros. |
| 8. Sensorial
Este test valorará la respuesta facial o retirada ante un pinchazo. En niños pequeños o no colaboradores se valorará la conducta ante el estímulo “pinchazo” y se puntuará como: respuesta normal, ligeramente disminuida o severamente disminuida. El examinador debe explorar cara, brazos (no manos), piernas, tronco para poder valorar pérdida hemisensorial. Una puntuación de 2 se dará sólo si se está totalmente seguro de esta ausencia de percepción. El paciente estuporoso o afásico será probablemente 1 ó 0. |
0. Normal, no pérdida sensorial.
1. Ligera o moderada pérdida sensorial: el paciente siente que el pinchazo es menos molesto en el lado afectado, o hay una pérdida de dolor superficial, pero el paciente nota que está siendo tocado. 2. Severa o total pérdida sensorial. El paciente no es consciente de que está siendo tocado en la cara, brazo o pierna. |
| 9. Mejor lenguaje
Es posible extraer una gran cantidad de información sobre la comprensión en las exploraciones precedentes. En niños de 6 años o más que hubieran adquirido un lenguaje normal antes del accidente cerebrovascular, se les pide que nombren los elementos de un dibujo que se les enseña o que describan lo que está ocurriendo en el dibujo. La comprensión se valorará de estas respuestas además de todas las precedentes. Si la pérdida visual interfiere con el test se debe pedir al niño que identifique determinados objetos colocados en la mano. El paciente en coma debería tener una puntuación de 3. Esta puntuación debe reservarse para los pacientes con ausencia de lenguaje y ausencia de respuesta a órdenes. Para niños de 2 a 6 años o mayores sin habilidades del lenguaje apropiadas a la edad, la valoración dependerá del nivel de comprensión y del lenguaje durante la exploración El paciente que tiene pérdida bilateral sensorial tiene una puntuación de 2. Si el paciente no responde y tiene una tetraplejia será también 2. Los pacientes en coma (ítem 1a = 3) reciben arbitrariamente un 2 en este ítem. |
0. No afasia. Normal.
1. Mínima o moderada afasia. Alguna pérdida obvia de fluidez o facilidad de comprensión, pero sin limitación significativa en la expresión de las ideas o en la forma de expresión. Sin embargo, la reducción del lenguaje o de la comprensión puede hacer dificíl o imposible una conversación sobre los materiales suministrados. 2. Afasia severa. Toda la comunicación es a través de expresiones fragmentadas y corre a cargo del examinador, el rango de información intercambiada es muy limitada. 3. Mutismo, afasia global. |
| 10. Disartria
Se debe pedir al paciente que lea o repita palabras de una lista. Si el paciente está intubado o tiene cualquier otra barrera, puntuará como “9” y explicará por qué. No le debe decir al paciente qué está valorando con este test. |
0. Normal.
1. Ligera a moderada. El paciente insinúa al menos algunas palabras y, en el peor de los casos, puede entenderse con cierta dificultad. 2. Severa; el lenguaje del paciente es ininteligible en ausencia o de forma desproporcionada a disfasia, mutismo o anartria. 9. Intubado u otra barrera física (explicar). |
| 11. Negligencia
Se puede obtener información suficiente para identificar la negligencia durante las pruebas previas. Si el paciente tiene una pérdida visual severa y los estímulos cutáneos son normales, la puntuación es normal. Si el paciente tiene afasia pero parece asistir a ambos lados, la puntuación es normal. La presencia de negligencia espacial visual o anosagnosia también puede tomarse como evidencia de anormalidad. |
0. No anormalidad.
1. Inatención visual, tactil, auditiva, espacial, o intención a la estimulación sumultánea bilateral en cualquiera de las modalidades sensoriales. 2. Hemiinatención profunda o hemiinatención en más de una modalidad sensorial. No reconoce su propia mano o se orienta sólo a un lado espacial. |
BIBLIOGRAFÍA
- Fox C, Smith S. Ischemic stroke in children and Young adults: Epidemiology,etiology and risk factors. En: UpToDate, Kasner S, Douglas N (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (accedido el el 7 de febrero de 2021).
- Lau C, Teo W. Epidemiology of central nervous system tumors in children. En: UpToDate, Poplack D (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (accedido el el 7 de febrero de 2021).
- Moniche F, Sanchez MJ, Martinez I et al. Código Ictus en Pediatría. Sevilla: Consejería de Salud y Familias, Servicio Andaluz de Salud. Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2019. Fecha de edición: marzo 2019.
- Madurga P, Ruiz I. Protocolo de accidente cerebrovascular no hemorrágico: ictus isquémico: diagnóstico, prevención y tratamiento. Protocolos SECIP. SECIP. 2015. Disponible en: https://secip.com/wp-content/uploads/2020/11/Accidente-Cerebrovascular-Ictus-Isquemico.pdf
- G. López Sobrino, B. Huete Hernani. Déficits motores o sensitivos agudos. En: J Guerrero-Fdez, A Cartón Sánchez, A Barreda Bonis, J Menéndez Suso, J Ruiz Domínguez. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2018. P2009-2010.
- P. de Castro de Castro, M. Vázquez López. Accidentes cerebrovasculares en el niño y en el adolescente. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de la AEP: Neurología. AEP. 2008. Disponible en: https://www.aeped.es/documentos/protocolos-neurologia-en-revision
