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Fiebre neutropénica y en el TPH

Hematología

Pérez-Torres Lobato, María

Pérez Hurtado, José María

Molinos Quintana, Águeda

DEFINICIÓN

Fiebre: Un episodio aislado de temperatura ≥ 38ºC o dos determinaciones superiores a 37.6ºC con menos de seis horas de intervalo entre ellas y sin que puedan ser achacables a la administración de hemoderivados y/o quimioterapia.

Neutropenia: < 500 neutrófilos/mm3 ó < 1000 neutrófilos/mm3 + predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h o tratamiento quimioterápico en los 14 días anteriores.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

HISTORIA CLÍNICA PX COMPLEMENTARIAS GRUPO DE RIESGO
ANAMNESIS

–    y h/días fiebre

–    Ambiente epidémico

–    Tipo neoplasia

–    Receptor TPH (alog. vs autól.)

–    Último día de QT

–    Tto corticoides (>2mg/kg >15 días ó >1mg/kg > 30 días)

–    Uso G-CSF

–    Profilaxis infecciosa

–    Cultivos previos (AP infección por SARM o germen MR)

–    Comorbilidades

–    Síntomas: DOLOR, diarrea, escalofríos con ascenso Tª, síntomas respiratorios…

EXPLORACIÓN

1. Descartar signos de sepsis:

TEP,Glasgow,TA,FC,FR,Sat02

2. Descartar focalidad:

Exploración minuciosa incluyendo cavidad oral, senos, region perianal, piel, catéter…

LABORATORIO

Hemograma, bioquímica, PCR, PCT, EAB (si gravedad)

MICROBIOLOGÍA

–    Hemocultivo: de todas las luces catéter, previo inicio antibioterapia. Valorar HC diferencial si sospecha IAC.

–    Urocultivo: ≤36 meses, focalidad.

–    Cultivo de todo foco sospechoso infección.

–    Virus respiratorios si síntomas/ temporada epidémica.

–    Toxina C. difficile, Virus en heces y coprocultivo si diarrea.

–    Galactomanano: neo hematológica/neo sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento

–    PCR de CMV sangre: TPH alogénico primeros 100 días.

Añadir PCR VEB y adenovirus en sangre si TPH alto riesgo (cordón, hermanos no haplo-idénticos, donante no emparentado)

RADIOLOGÍA

Si focalidad. Ver FN con foco

ALTO RIESGO (AR)

Cualquiera de:

1.         TEP alterado, signos sepsis.

2.         Neoplasia de alto riesgo1

3.         Receptor TPH alogénico

4.         TPH autólogo 30 días posteriores al alta TAMO

5.         Tto corticoides (>2mg/kg >15 días ó >1mg/kg > 30 días)

6.         FR bacteriemia: Tª≥39ºC, fiebre y escalofríos, PCR>70 mg/l

7.         Focalidad: dolor abdominal/vómitos persistentes, mucositis severa u otra focalidad distinta a CVA/virasis

8.         Neutropenia >7 días

9.         <100 neutrófilos/mm3 en neo hematológica o asociado a criterios AR

10.     Comorbilidad2

BAJO RIESGO

–    Ausencia de criterios AR

–    < 100 neutrófilos en tumor sólido + ausencia criterios AR

–    >100 neutrófilos en neo hematológica + ausencia criterios AR

TEP: triángulo de evaluación pediátrica. TPH: trasplante progenitores hematopoyético. QT: quimioterapia. G-CSF: factor estimulante de colonias granulocíticas. SARM: Staph aureus meticilín-resistente. MR: multirresistente. IAC: infección asociada a catéter. CVA: catarro de vías altas.

Neoplasia de alto riesgo:1 Leucemia mieloblástica aguda, linfoma de Burkitt, linfoma/leucemia linfoblástica aguda, neoplasia con diseminación progresiva/enfermedad en recaída que incluya infiltración médula ósea.

Comorbilidades2 insuficiencia hepática/renal, cardiopatía, neumopatía, enfermedad neurodegenerativa…

 

MANEJO DE LA FIEBRE NEUTROPÉNICA SIN FOCO

 

Sospecha FN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MANEJO DE LA FIEBRE NEUTROPÉNICA CON FOCO

NEUMONÍA
Definición –    Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio o aumento en las secreciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.
Laboratorio/Microbiología –    Urgentes (previo inicio antibioterapia salvo shock séptico): Hemograma, bioquímica, PCR, PCT, hemocultivos, EAB si distrés, tinciones de esputo y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de neumococo (> 2 años) y Legionella pneumophila en orina.

–    Galactomanano: pacientes con hemopatías malignas, pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento.

–    Aspirado nasofaríngeo para test rápido de virus influenza A y B y VRS en temporada invernal. Si resultado negativo y alta sospecha: realizar PCR.

–    Si disponible, reemplazar test de virus por PCR múltiple. Valorar Film-array (incluye adenovirus) en receptores de alo-TPH primeros 6 meses.

–    PCR de CMV sangre: si neumonitis/receptores alo-Trasplante primeros 6 meses.

Radiología –    Rx de tórax PA si síntomas respiratorios/sospecha de derrame pleural

–    TAC de tórax: si Rx tórax normal y clínica respiratoria/si sospecha de aspergilosis o de etiología no infecciosa (metástasis, TEP, progresión enfermedad…).

Tratamiento empírico (valorar siempre aislamientos microbiológicos previos) –    NEUMONÍA FOCAL: Cefepima 50 mg/kg c/8h iv

–    NEUMONÍA BILATERAL: Cefepima 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis). Si sospecha de germen multirresistente, sustituir por meropenem 50 mg/kg/8 h iv. Añadir:

a)  Cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis para P. jirovecii.

b)  AmB-L (3 mg/kg/día) si paciente de alto riesgo o sospecha/riesgo infección fúngica u hongo filamentoso.

c)  Azitromicina 10 mg/kg/día si sospecha de neumonía atípica.

–    PRESENTACIÓN GRAVE:

a)  Bajo riesgo: Cefepima +/- ciprofloxacino +/- AmB-L

b)  Alto riesgo: Meropenem + Vancomicina (10 mg/kg/6 h iv) + AmB-L

 

Para ver tratamiento dirigido, consultar guía PRIOAM: https://guiaprioam.com/indice/infecciones-respiratorias-en-el-paciente-con-neoplasia-maligna/

 

INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
Definiciones MUCOSITIS: inflamación de la superficie mucosa que recubre el interior del tracto digestivo. Según el grado (OMS): 1(leve)=eritema y dolor; 2(moderada)=úlceras, puede comer sólidos; 3(grave)=requiere dieta líquida; 4(severa)=imposible alimentación oral

ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA: colitis necrotizante con inflamación del ciego y, frecuentemente, de los tejidos adyacentes. Los síntomas son los de abdomen agudo e incluyen la triada de fiebre, dolor abdominal (de predominio en FID) +/- diarrea acuosa o sanguinolenta. Puede producir vómitos y acompañarse de síntomas de sepsis.

ENTERITIS AGUDA: cuadro consistente en disminución de la consistencia/aumento en la frecuencia (>3/día) de las deposiciones acompañado o no de fiebre, dolor abdominal, vómitos. C. difficile es uno de los patógenos más frecuentemente implicados, en relación con hospitalización prolongada y uso de antibióticos de amplio espectro.

ENFERMEDAD PERIANAL: se trata de una de las complicaciones potencialmente más graves del paciente neutropénico. Normalmente se acompañan de dolor espontáneo/a la palpación, tumefacción, eritema, lesión hemorroidal/ulceración…

Pruebas Complementarias Laboratorio: Hemograma, bioquímica (incluir perfil hepático), PCR, PCT, hemocultivo.

Si diarrea: coprocultivo, virus en heces (adenovirus, norovirus, rotavirus), toxina C. difficile. Si alo-TPH primeros 6 meses, añadir PCR CMV en sangre y valorar cultivo de parásitos (x3 muestras).

Si alteración perfil hepático en alo-TPH primeros 6 meses: PCR CMV, VEB, HHV-6, adenovirus, VVZ/VHS, virus hepatotropos.

Ecografía abdominal: focalidad abdominal, signos de abdomen agudo, megalias y/o hipertransaminasemia/patrón de colestasis.

TAC abdominal: focalidad abdominal/signos de abdomen agudo con ecografía normal/no concluyente.

Tratamiento 1. MUCOSITIS GRADO 3-4 (CON FIEBRE): cefepima+ teicoplanina. Valorar asociar fluconazol/ aciclovir si sospecha sobreinfección por cándida o herpes.

2. INFECCIÓN ABDOMINAL EN PACIENTE DE BAJO RIESGO: piperazilina-tazobactam 80 mg/kg/dosis cada 6h. Alternativa: cefepima + metronidazol. Si paciente de alto riesgo: añadir amikacina.

3. INFECCIÓN ABDOMINAL CON SIGNOS DE GRAVEDAD: meropenem + amikacina. Valorar añadir Anfotericina B si sospecha de Candidiasis hepato-esplénica.

4. INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE:

–    Brote no grave en primoinfección/1ª recaída: metronidazol oral 25-30 mg/kg/día c/6h 10-14 días (máx 500 mg/dosis)

–    Brote grave1, intolerancia o falta de respuesta a metronidazol en primoinfección o 1ª recaída: vancomicina oral 30-40 mg/kg/día c/6h (máx 125 mg/dosis) 10-14 días o enemas de vancomina +/- metronidazol iv (7,5 mg/kg/dosis c/8h).

–    2ª recaída: Vancomicina 125 mg/6 h vo x10-14 días, seguido de Vancomicina vo dosis decrecientes: 125 mg/12h x7días, 125 mg/24 h x7 días, 125 mg/48 h x8 días (4 dosis), 125 mg/72 h x15 dias (5 dosis).

*En brotes graves/2ª recaídas valorar tto combinado o añadir Ig (400 mg/kg semana x 2-3 dosis)

5. INFECCIÓN PERIANAL/RECTAL: piperacilina-tazobactam +/- amikacina.

–    Si datos de gravedad/paciente de alto riesgo: meropenem + amikacina.

–    Si sospecha de infección estreptocócica asociar clindamicina 25-40 mg/kg/día c/6-8 h en 30 min (máx 2,7 g/día).

IMPORTANTE: manejo sintomático (hidratación, control del dolor, nutrición parenteral + dieta absoluta, necesidad SNG), interconsulta a cirugía.

Brote grave:1 Cualquiera de: 1) Síntomas y signos clínicos y analíticos de colitis severa por C. difficile; 2) Requerimiento de ingreso en UCI-P; 3) Presencia de al menos 2 de los siguientes factores: Leucocitosis>15.000, neutrófilos segmentados > 20% del recuento de leucocitos, aumento de la creatinina ≥1,5 veces el valor basal, lactato sérico > 2,5 mmol/l, Tª > 38.5 ◦C, >10 deposiciones diarreicas diarias, presencia de íleo paralítico o signos de peritonitis, albúmina < 2,5 mg/dl, evidencia de colitis en px de imagen.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin Oncol. 2017;35(18):2082–94.
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Fiebre neutropénica y en el TPH