Moreno Ortega, María

Romero Reina, Raquel

Neth, Olaf

CONCEPTO

El concepto de neumonía recurrente (NR) se define por la existencia de dos o más episodios de neumonía en un mismo año o tres o más episodios totales; con normalización (o al menos, mejoría) radiológica entre ellos. Es necesaria la diferenciación con la neumonía persistente (NP), que implica persistencia de clínica y/o de imagen radiológica más allá del tiempo prudente en que debería resolverse el cuadro inicial con tratamiento adecuado. En más del 80% de pacientes con NR subyace una patología que -de no estar diagnosticada- debe investigarse. Además, continúa siendo un reto diagnóstico esclarecer si una imagen de consolidación alveolar tiene un verdadero significado “neumónico”; surgiendo el concepto de consolidación recurrente/persistente no infecciosa, que engloba patologías con inflamación parenquimatosa de origen no infeccioso, que pueden cursar con o sin síntomas sistémicos, muchas veces solapados con los de una neumonía bacteriana “clásica”.

ETIOLOGÍA

Neumonía recurrente de localización variable (lo más frecuente)	–    80%: Asma/hiperreactividad bronquial, cardiopatía congénita: shunt izquierdaàderecha (CIA, CIV, canal AV, DAP), síndromes aspirativos:RGE, incoordinación motora orofaríngea, fístula traqueoesofágica (FTE). –    Inmunodeficiencias (IDs): o  Humoral àS. pneumoniae, H. influenzae o M. pneumoniae. o  Células T (Inmunodeficiencia combinada severa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida)à CMV, P.jirovecii, micobacterias, hongos. o  Sistema fagocíticoàStaphylococcus, Nocardia y bacterias entéricas gramnegativas. *NeutropeniaàVRS, adenovirus, enterovirus, hongos (Aspergillus, Candida), Klebsiella, Pseudomona, enterobacterias. –    Trastornos del aclaramiento mucociliar: fibrosis quística,  discinesia ciliar primaria; alteraciones ciliares secundarias: infecciones (virus, Mycoplasma, Clamydia), DBP, tóxicos (tabaquismo).
Neumonía recurrente en misma localización	Compresión bronquial extrínseca (anillo vascular, cardiomegalia, malformaciones pulmonares, adenopatías – TBC, sarcoidosis- tumores mediastínicos, enfisema lobar congénito); o intrínseca (traqueomalacia, atresia bronquial segmentaria, anillos cartilaginosos completos, bronquiectasias (BQ)), obstrucción intrabronquial (cuerpo extraño, granuloma, pólipo, impactación mucosa, inflamación/estenosis, tumor), malformaciones (quiste broncogénico, malformación adenomatoidea quística, secuestro pulmonar, enfisema local congénito); síndrome del lóbulo medio*. (*) Forma “especial” de este grupo, por las características anatómicas del bronquio del lóbulo medio- ángulo agudo, ganglios linfáticos circundantes- que contribuyen a su compresión y colapso.
Consolidación recurrente o persistente no infecciosa	Hemosiderosis pulmonar, drepanocitosis, alveolitis alérgica extrínseca, aspergilosis broncopulmonar alérgica, infiltrados pulmonares eosinófilos (Löffler), colagenosis, enfermedades de depósito (Niemman-Pick, Gaucher, mucopolisacaridosis), metástasis (tumor de Wilms), fármacos (metotrexato).
Neumonía persistente	Incumplimiento terapéutico, resistencia bacteriana, gérmenes infrecuentes (M. tuberculosis, gram negativos), inmunodeficiencia.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

ANAMNESIS

• AF: asma/atopia, FQ, inmunodeficiencias.
• AP: prematuridad, patología previa, atopia, sibilancias recurrentes/asma, RGE, neoplasia, inmunosupresión.
• Edad de aparición: Causas más frecuentes por edad: <1 año: anomalías estructurales, cardiopatías congénitas; 1-2 años: RGE, asma bronquial, >2 años: asma bronquial.
• Diagnósticos previos: comprobar “verdaderas” neumonías. Síntomas. Tratamientos realizados. Localización. Normalización/persistencia de hallazgos radiológicos.
• Clínica inter-episodios:
  • Respiratoria: tos seca/húmeda, predominio horario, predominio estacional. Disnea.

Tos nocturna à asma, sinusitis, hipertrofia adenoidea, neumopatía por reflujo; predominio estacional à asma extrínseca; Tos húmeda matutina, crepitantes à FQ, bronquiectasias no FQ.

• Digestiva: vómitos, regurgitaciones, atragantamientos.

Disfagia a líquidos à FTE; sofocación con frutos secos/otros à aspiracion CE; déficit neurológico à incoordinación motora orofaríngea; diarrea crónica, malnutrición à FQ, IDs.

• Infecciones frecuentes o graves ORL, piel, hueso, bacteriemia/sepsis, autoinmunidad, neoplasias à IDs; OMAs +rinitis + sinusitis repetidas à Discinesia ciliar primaria (DCP).

EXPLORACIÓN COMPLETA Y DIRIGIDA

• Inicial: Triángulo de evaluación pediátrica. Constantes vitales: FC, FR, SatO2.
• Auscultación. Semiologías “típicas”: Crepitantes, soplo tubárico à neumonía. Sibilancias generalizadas à Sibilancias localizadas à obstrucción local. Estridor à origen laríngeo otraqueal.
• Búsqueda de signos/síntomas sugestivos de patología de base: eczema, ictiosis, pliegue nasal o Dennie Morgan à atopia; acropaquias à hipoxemia crónica; talla baja, malnutrición à FQ, cardiopatía, inmunodeficiencia; soplo cardiaco, cardiomegalia, hepatomegalia à cardiopatía.

RESUMEN-Datos sugestivos de patología de base:

• RED FLAGS-IDS*
• Síntomas inter-episodios: disnea, tos húmeda, crepitantes, estridor, atragantamientos.
• Diarrea crónica, fallo de medro, malnutrición.
• Soplo cardiaco, cardiomegalia, hepatomegalia.

*Infecciones bronquiales recurrentes (≥ 2/año) con tos y expectoración purulenta, Bronquiectasias idiopáticas, Neumonías recurrentes, Infección bronquial crónica, Necesidad de tratamiento antibiótico prolongado para infecciones respiratorias, Absceso pulmonar y neumatocele, Infecciones causadas por microorganismos raros u oportunistas, Bronquiolitis o neumonía infantil grave.

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Algoritmo del manejo inicial del paciente y algoritmo diagnóstico-terapéutico ante la sospecha de Neumonía recurrente

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Posición semiincorporada.
• Antitérmicos, si fiebre.
• Oxigenoterapia suplementaria si satO₂ <92%.
• Asegurar adecuadas hidratación y nutrición. Atención especial a posible SIADH asociado.

ANTIBIOTERAPIA

Si sospecha de sd. aspirativo (mayor riesgo de infección por S. aureus, H. influenzae, anaerobios y otros GNs), patología crónica (mayor riesgo de bacilos GNs, S. aureus y H. influenzae) o no vacunado frente H. Influenzae à Amoxicilina-clavulánicov.o. 80-90 mg/kg/día 10-14 días.

Según necesidad de ingreso del paciente, gravedad clínica o existencia de situaciones especiales valorar alternativas terapéuticas. Véase capítulo 1413. Neumonía y derrame pleural”.

OTRAS TERAPIAS

• Si coexiste broncoespasmo asociar broncodilatadores y valorar corticoterapia oral. Véase capítulo Crisis de asma. Broncoespasmo.
• Considerar fisioterapia respiratoria en pacientes con patología crónica o exacerbaciones de predominio secretor.
• En caso de derrame pleural valorar indicación de toracocentesis. Véase capítulo Crisis de asma. Broncoespasmo.

 

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1. Del episodio actual:

• Enfermedad grave: cianosis, taquipnea moderada-grave (FR > 70 rpm en < 1 año y > 50 rpm en > 1 año), dificultad respiratoria, apneas, SO2 < 92% de forma mantenida con aire ambiente.
• Patología de base: cardiopatías congénitas, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias, fibrosis quística, nefropatía o displasia broncopulmonar dependiente de oxígeno…
• Complicaciones pulmonares: afectación multifocal de la NAC típica, derrame pleural significativo, absceso pulmonar o neumatoceles.
• Vómitos o intolerancia oral que imposibilite el tratamiento por vía oral.
• Problema social o imposibilidad de garantizar el cumplimiento terapéutico.
• Mala respuesta al tratamiento antibiótico tras 48 horas desde su inicio.
• Edad < 3 meses y edad 3-6 meses con sospecha de neumonía de etiología bacteriana. Individualizar en caso de etiología viral.

2. Para estudio, por sospecha de patología grave subyacente no diagnosticada.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

En pacientes sin criterios de gravedad y sin sospecha de patología grave subyacente, en los que se plantee manejo ambulatorio del proceso infeccioso, considerar derivación a consultas en los casos siguientes:

• Diagnóstico de “neumonía recurrente” à Derivación a Neumología pediátrica y valorar derivación a Inmunología.
• Lesión pulmonar a filiar, consolidación pulmonar no infecciosa à Derivación a Neumología pediátrica.
• IDP Red Flag: Bronquiectasias idiopáticas,absceso pulmonar y neumatocele, infecciones oportunistas, bronquiolitis o neumonía infantil grave à Derivación a Inmunología pediátrica.
• Valorar derivación a otras especialidades según sospecha clínica; en función de datos de anamnesis, exploración o de las pruebas complementarias realizadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrés Martín A, Navarro Merino M, Pérez Pérez G. Neumonía persistente y neumonía recurrente. Protocdiagn ter pediatr. 2017;1:157-187.
2. Sanz Borrell L, Chiné Segura M. Neumonía y neumonía recurrente. Pediatr Integral. 2016;XX(1):38–50.
3. Barcia Aguilar C, González Bertolín I, Morillo Carnero P. Neumonía de repetición. En: Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, et al./MenendezSuso JJ, De Ceano-Vivas la Calle M, Cartón Sánchez AJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª edición. Madrid: Editorial Médica panamerina; 2018. 1959-1962.
4. Pericas Bosch J. Neumonía y neumonía recurrente. Pediatr Integral. 2012;XVI(1).
5. Sánchez Solís De Querol M. Neumonías persistentes y recurrentes. AnPediatrContin. 2012;10(3):127-34.
6. Cordero E, Goycochea-Valdivia W, Mendez-Echevarria A, Allende LM, Alsina L, Bravo García-Morato M, Gil-Herrera J, Gudiol C, Len-Abad O, López-Medrano F, Moreno-Pérez D, Muñoz P, Olbrich P, Sánchez-Ramón S, Soler-Palacín P, Aguilera Cros C, Arostegui JI, Badell Serra I, Carbone J, Fortún J, Gonzalez-Granado LI, López-Granados E, Lucena JM, Parody R, Ramakers J, Regueiro JR, Rivière JG, Roca-Oporto C, Rodríguez Pena R, Santos-Pérez JL, Rodríguez-Gallego C, Neth O. ExecutiveSummary of theConsensusDocumentonthe Diagnosis and Management of PatientswithPrimaryImmunodeficiencies. J Allergy ClinImmunolPract. 2020 Nov-Dec;8(10):3342-3347. doi: 10.1016/j.jaip.2020.05.008. PMID: 33161963.
7. Soler-Palacín P, de Gracia J, González-Granado LI, Martín C, Rodríguez-Gallego C, Sánchez-Ramón S; Lung ID-SignalGroup. Primary immunodeficiency diseases in lung disease: warning signs, diagnosis and management. Respir Res. 2018 Nov 12;19(1):219. doi: 10.1186/s12931-018-0923-8. PMID: 30419907; PMCID: PMC6233514.