Zubimendi Pérez, Rosa Mª

Moreno Zapata, Andrea

Gutiérrez Carrasco, José Ignacio

DEFINICIÓN

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de ese daño». El dolor en pediatría debe además considerar que: «la incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien esté sufriendo dolor y necesite un tratamiento analgésico adecuado. El dolor es siempre subjetivo».

 

ANAMNESIS Y TIPOS DE DOLOR

1. Características: Tipo de dolor (neuropático – nociceptivo – psicógeno), intensidad (escalas), duración (agudo – crónico – irruptivo), localización (somático – visceral), descripción, etiología.
2. Manifestaciones físicas y psicológicas: ansiedad, miedo, interferencia con las actividades de la vida diaria, creencias, expectativas…
3. Síntomas asociados: náuseas, insomnio, depresión…
4. Tratamiento pautado previo.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Se debe procurar algún tipo de instrumento que sea fiable y válido para cuantificar el dolor y una vez diagnosticado y sometido a tratamiento, valorar el efecto del mismo.

Por ello, es importante traducir las escalas en puntuaciones que se adapten a la escalera analgésica de la OMS. Aunque las escalas tienen puntuaciones diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podrían escalonarse del siguiente modo: 0 = no dolor; 1-2 = leve; 3-5 = moderado; 6-8 = intenso; 9-10 = insoportable.

TIPOS DE ESCALAS

1. Escalas observacionales: etapa preverbal o dificultad/imposibilidad para la comunicación.
   • Menos de 3 años: escala fisiológico-conductual de Susan Givens Bells.
2. Escalas autorreferenciales:

• De 3 a 6 años: escalas de Wong-Baker FACES ® Pain Rating Scale.
• De 6 a 12 años: escalas numéricas y escala analógica visual.
• Más de 12 años: escala verbal.

Acceder a escalas en el siguiente enlace (página 11):

• https://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/01/DOLOR_Valoracion.pdf

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor se basa en dos pilares, el farmacológico y el psicológico, ambos necesarios para el abordaje del dolor en todas sus dimensiones.

En pediatría se utiliza frecuentemente la versión modificada de la escalera analgésica de la OMS, conocida como “ascensor analgésico”, porque no es necesario comenzar desde el primer escalón, o “analgesia multimodal”, porque se pueden hacer combinaciones de fármacos que actúan de forma distinta y suman efectos. Siguiendo una estrategia de menor a mayor intensidad de tratamiento.

La vía oral es de elección, excepto en caso de vómitos, disfagia o mucositis donde se utiliza vía intravenosa.

 

 

 

 

 

 

 

1º ESCALÓN

Son fármacos con techo analgésico, al alcanzar la dosis máxima, incrementos sucesivos no producen mayor analgesia y aumentan la toxicidad. Indicados para el dolor leve-moderado. Cabe decir, que no se pueden combinar dos AINEs.

 

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
FÁRMACO	VÍA	DOSIS	CARACTERÍSTICAS Y EFECTOS ADVERSOS (EA)
Paracetamol	VO/IV	10-15 mg/kg/4-6h (máx. 650-1000 mg/6h)	No antiinflamatorio EA: hepatotóxico
	Rectal	15-30 mg/kg/4-6h
Ibuprofeno	VO	5-10 mg/kg/6-8h (máx. 400-600 mg/6-8h)	Efecto antiinflamatorio Útil en dolor óseo EA: gastrolesivo y nefrotóxico
Metamizol	VO/IV	20-40 mg/kg/4-6h (máx. 500-1000 mg/4-6h)	Espasmolítico EA: agranulocitosis, hipotensión y anafilaxia
	Rectal	15-20 mg/kg/4-6h
Ketorolaco	VO	0,2 mg/kg/6 h (máx. 40 mg/día)	Analgésico más potente Útil en dolor postoperatorio, musculoesquelético y traumatismos No emplear más de 2-3 días ni en <6 años EA: muy gastrolesivo y nefrotóxico
	IV	Inicio: 0,4-1 mg/kg/6h Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/kg/6 h (máx. 120 mg/día)

Tabla 3. Analgésicos no opioides

EA: Efectos Adversos.

 

2º ESCALÓN

Son fármacos opiáceos con techo analgésico, por ello ante el riesgo de efectos adversos, la OMS no recomienda su utilización. En casos de dolor moderado o grave, son de elección opiáceos del 3º escalón.

3º ESCALÓN

Son fármacos opiáceos sin techo analgésico indicados en dolor moderado y grave.

ANALGÉSICOS OPIOIDES
FÁRMACO	VÍA	DOSIS	CARACTERÍSTICAS
Codeína (2º escalón)	VO	0,5-1 mg/kg/4-6h (máx. 30mg/4-6h)	Suele asociarse a paracetamol Antitusígeno
Tramadol (2º escalón)	VO/IV/IM/SC	1-1,5 mg/kg/6-8h (máx. 50-100 mg/6-8h)	>1 año Menos efectos adversos que codeína
	Perfusión IV	0,2-0,4 mg/kg/h
Morfina (3º escalón)	VO	0,2-0,5 mg/kg/4-6h	<6 meses: ↓ dosis 25-50% <3 meses: además duplicar o triplicar el intervalo TITULACIÓN MORFINA IV: –         Inicio con bolo a dosis mínima, 0,05 mg/kg, disuelto en 5 ml de suero a pasar en 3-5 minutos. –         Si no responde a los 15 minutos, se puede repetir otra dosis en bolo. –         Si no mejora, se pueden repetir, cada 15 minutos, las dosis que sean necesarias hasta controlar el dolor. –         Si persiste la causa del dolor, se puede iniciar una perfusión IV a pasar en 24 horas, utilizando la dosis mínima que controló el dolor, teniendo en cuenta que la vida media de la morfina son 4 horas. –         En pacientes con perfusión que presentan dolor irruptivo, se pautan rescates a dosis de 1/6 del total de la perfusión. Si a pesar de esto, continúan precisando muchos rescates (>5 diarios) se puede aumentar el ritmo o recalcular la dosis de la perfusión IV en 24 horas.
	VO retard	0,3-0,6 mg/kg/12h
	IV	0,05-0,1 mg/kg/2-4h >50 kg: iniciar con 4 mg
	Perfusión IV	0,01-0,04 mg/kg/h >50 kg: 0,8-10 mg/h
	Perfusión epidural	0,05-0,1 mg/kg/h
	Subcutánea	0,1-0,2 mg/kg/2-4h
Fentanilo (3º escalón)	Transmucoso	15-25 mcg/kg	Corto período de acción por lo que necesita perfusión continua para efecto prolongado. Repetir la dosis c/15min hasta limitar el dolor.
	IV	Bolo: 1-2 mcg/kg y seguir con 1-1,5 mcg/kg/h
	Epidural	0,5-2 mcg/kg/h
	Transdérmico	1 parche cada 72h (1 mcg/kg/h)

Tabla 4. Analgésicos opioides

 

COADYUVANTES

FÁRMACOS COADYUVANTES
FÁRMACO	VÍA	DOSIS	CARACTERÍSTICAS
Amitriptilina	VO	0,1 mg/kg/noche. Aumento gradual hasta 0,5-2 mg/kg/día (máx. aproximado 30 mg/día entre 6-12 años y 50 mg/día en >12 años)	Contraindicado en <6 años. Realizar ECG antes de iniciar tratamiento y si dosis >1 mg/kg/día. Tratamiento del dolor neuropático, depresión, miembro fantasma e insomnio.
Gabapentina	VO	Inicio: 5 mg/kg/noche Mantenimiento 10-35 mg/kg/día en 3 dosis (máx. 50 mg/kg/día)	Uso off label. No recomendable en <6 años. Tratamiento del dolor neuropático, lancinante y miembro fantasma.
Pregabalina	VO	2-11 años: 1-6 mg/kg/día divididos en 2 dosis, ↑ cada 3-7 días (máx. 100 mg/dosis) >12 años: 100-200 mg/día divididos en 2 dosis,↑ cada 3-7 días (máx. 300 mg/día)	Tratamiento del dolor neuropático, lancinante y miembro fantasma.
Dexametasona	VO/IM/IV	Bolo de 0,5 mg/kg y seguir con 0,5 mg/kg/día en 4 dosis (máx. 1,5 mg/kg/día o 20-40 mg/día)	Indicado en metástasis intracraneales, compresión medular o nerviosa, dolor óseo…
Midazolam	VO	0,5 mg/kg/6h (dosis máx. total 10 mg)	Tratamiento de ansiedad o agitación. Sedación para procedimientos. Evitar uso en <6 meses.
	Perfusión IV	0,05-0,2 mg/kg/h (máx. 7,5 mg)

 

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES MÁS RELEVANTES EN URGENCIAS

• Estreñimiento: Recomendado tratamiento laxante profiláctico.
• Náuseas y vómitos: Puede presentar en los primeros días de administración y requieren una terapia antiemética. Es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia.
• Globo vesical: Vigilar diuresis.
• Prurito: Tratamiento antihistamínico si precisa.
• Sedación: es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia tras 3-5 días.
• Depresión respiratoria: Efecto adverso muy poco frecuente a las dosis utilizadas en pediatría. Especial precaución en lactantes <3 meses, pacientes con baja reserva respiratoria, disminución del nivel de conciencia o asociación con otros fármacos depresores del SNC. Tratamiento de elección con naloxona IV (0,01-0,1 mg/kg/dosis, máx. 0,4 mg/dosis en intoxicación leve y máx. 2 mg/dosis en intoxicación grave).

 

INDICACIONES DE PERFUSIÓN CONTINUA

• Dolor incontrolable por vía oral a pesar de dosis muy elevadas que dificultan su administración u ocasionan efectos adversos o en pacientes con dolor muy intenso.
• Imposibilidad de administración de fármacos por vía oral.
• Disminución importante del nivel de conciencia, sedación excesiva, náuseas o vómitos, estreñimiento, íleo.
• Disnea importante.

 

ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Lobo E, Mena A. Manual de urgencias quirúrgicas. Hosp Univ Ramón y Cajal. Capítulo 6.6 Tratamiento del dolor oncológico 2011;(16):160-2.
2. Velasco-Pérez G. Escalera analgésica en pediatría. Acta Pediatr Mex. 2014;35(3):249 55.
3. Tutaya A. Dolor en pediatría. Dolor. 2002;15(4):269–79.
4. Berbe CB, Navil F. Analgesics for the treatment of pain in child. N Engl J Med 2002; 347: 14.
5. Karen A, Slack MD. Manejo del dolor en pediatría. Rev Cpl Anest 1995: 23 (2): 165-74.
6. https://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/01/DOLOR_Valoracion.pdf