García Malagón, Carmen
Obando Santaella Ignacio
Janáriz Novel, Roser
DEFINICIÓN
| ARTRITIS SÉPTICA (AS) | OSTEOMIELITIS AGUDA (OA) | |
| Concepto | Infección del espacio articular | Infección del tejido óseo |
| Características | Monoarticular
Grandes articulaciones (rodilla, cadera, tobillo, codo, hombro) |
Unifocal
Metáfisis de huesos largos (fémur, tibia, húmero) |
| Etiología | Generalmente bacteriana, por diseminación hematógena.
– S. Aureus: el más frecuente en todas las edades – Kingella Kingae: < 5 años – Streptococcus pyogenes |
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| Origen no hematógeno: en relación a fracturas abiertas, infección de material de osteosíntesis, protésico o diseminación por contigüidad. Suele manifestarse como osteomielitis crónica.
– Estafilococos coagulasa negativos (material protésico) – Coinfecciones con gram negativos y anaerobios – Pseudomonas aeruginosa (herida punzante en planta del pie) |
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| Clínica | Más inespecífica cuanto menor sea la edad del paciente
Irritabilidad, afectación del estado general Impotencia funcional Cojera Dolor localizado Signos de flogosis Fiebre (puede no estar presente) Indolente en las infecciones por K. kingae y en las de origen no hematógeno |
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DIAGNÓSTICO
Eminentemente clínico, debe apoyarse en las siguientes pruebas complementarias:
| ANALÍTICA GENERAL | Hemograma y RFA (en infecciones por K Kingae y en las osteomielitis no hematógenas pueden estar poco elevados) | |
| LÍQUIDO ARTICULAR | >50.000 células con predominio de PMN (especialmente > 90%) y glucosa <50% de la plasmática es característica de la etiología infecciosa. Puede existir solapamiento con la artritis inflamatoria | |
| MICROBIOLOGÍA | Sangre | Hemocultivo siempre |
| Líquido articular | Gram, cultivo (en frasco de hemocultivo) y PCR de Kingella Kingae | |
| Punción/biopsia ósea | Osteomielitis hematógenas con abscesos subperiósticos o de mala evolución y osteomielitis no hematógenas | |
| PRUEBAS DE IMAGEN | Rx simple | Siempre (descartar otras patologías) |
| Ecografía | Muy recomendable en AS. Utilidad en OA en formas complicadas para evaluación de abscesos subperiósticos/partes blandas | |
| RM | Considerar en AS si riesgo de osteomielitis asociada o enfermedad perifocal. | |
| Considerar en OA. Indicada si: (i) no mejoría clínica tras 48h de ATB correcta, (ii) sospecha de osteomielitis con importante afectación del estado general y (iii) sospecha de afectación de articulaciones sacroilíacas, hueso pélvico y espondilodiscitis. | ||
| TC | Considerar en Osteomielitis subagudas o crónicas (secuestro óseo) | |
| Gammagrafía ósea | Considerar en OA (multifocalidad o no disponibilidad RM) | |
ALGORITMO DE MANEJO EN URGENCIAS
TRATAMIENTO
| TRATAMIENTO MÉDICO | ||
| Antibioterapia empírica | Ante toda sospecha de IOA de origen hematógeno se debería iniciar tratamiento ATB IV precozmente tras la obtención adecuada de muestras microbiológicas
La ATB empírica NO está indicada en las osteomielitis de origen no hematógeno sin signos/síntomas de infección grave o sistémica |
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| TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA | ||
| AS | Artrocentesis. Considerar artrotomía si afectación de caderas u hombros en < 6 meses, síntomas prolongados 5-7 días antes de ingreso o infecciones por gérmenes virulentos como SARM o PVL+ | |
| OA | Recomendable si (i) falta de respuesta a antibioterapia (persistencia de fiebre > 72-96h o recurrencia), (ii) absceso subperióstico con fiebre persistente y elevación de PCR o (iii) considerar si identificación de SARM o PVL + | |
| Osteomielitis crónica/origen no hematógeno | La cirugía es la principal medida terapéutica para lograr la curación de la infección. Es aconsejable la retirada de material de osteosíntesis/protésico | |
SARM= S aureus meticilín resistente; PVL = leucocidina de Panton Valentine
ANTIBIOTERAPIA
| INTRAVENOSA | Duración mínima de 2-5 días en las IOA de origen hematógeno antes del cambio a vía oral | |
| ORAL | Deben cumplirse los siguientes criterios:
1. Afebril 24-48 horas 2. Mejoría clínica > 24 horas (dolor, movilidad, inflamación) 3. Reducción PCR en un 30-50% |
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| Duración total | Mantener ATB oral hasta completar 2 semanas en el caso de AS y 3-4 semanas en la OA
La duración de la antibioterapia intravenosa y total debe ser mayor en: – Osteomielitis no hematógenas – Destrucción ósea significativa – Patógenos inusuales o resistentes – Pacientes inmunodeprimidos – Sepsis – Trombosis venosa o abscesos importantes |
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El tratamiento empírico va dirigido a los gérmenes patógenos más frecuentes según edad del paciente. Si se identifica el microorganismo causal, se realizará posteriormente terapia dirigida específica.
| ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LA IOA SEGÚN EDAD | |
| EDAD | ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA |
| Recién nacido – 3 meses | Cloxacilina/cefazolina + gentamicina o cloxacilina + cefotaxima
Alternativa: consultar con especialista en Infectología pediátrica |
| 3 meses – 5 años | Cefuroxima o cefazolina en monoterapia
Alternativa: cloxacilina + cefotaxima |
| > 5 años | Cefazolina o cloxacilina |
| Adolescentes | Penicilina G (25000 U/kg/6h) o ceftriaxona IV/IM |
| Situaciones especiales
Anemia falciforme Herida punzante Alergia a betalactámicos
Situaciones graves* |
Cloxacilina + cefotaxima o A/C en monoterapia Cloxacilina + ceftazidima Clindamicina, TMP-SMX o quinolonas (no cubre enterobacterias ni Kingella Kingae) Glucopéptido (o linezolid) ± rifampicina ± clindamicina. Valorar añadir beta-lactámico (mayor actividad frente a SAMS) |
*Afectación de varias localizaciones, sepsis asociada o embolismos pulmonares. SAMS= S. aureus meticilín sensible
Las dosis de antibióticos recomendadas para tratamiento empírico y dirigido en las IOA se muestran en la siguiente tabla:
| ANTIBIÓTICOS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN IOA EN NIÑOS | ||||
| Antiobiótico | Dosis (mg/kg/d) | Dosis máx diaria | Intervalo | Observaciones |
| Amoxicilina | 80-100 (VO) | 6 g | 6-8 h | Gérmenes sensibles |
| Amoxicilina-clavulánico | 80-100 (VO)
100 (IV) |
4-6 g (amox) | IV 6-8 h
VO 8 h |
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| Cefadroxilo | 60-90 (VO) | 4 g | 8 h | |
| Cefazolina | 100 (150) (IV) | 6 g | 6-8 h | |
| Cefotaxima | 150-200 (IV) | 12 g | 6-8 h | |
| Ceftriaxona | 75-100 (IV/IM) | 4 g | 12-24 h | |
| Ceftazidima | 150 (IV) | 6 g | 8 h | Pseudomonas |
| Cefuroxima | 150-200 (IV)
60-90 (VO) |
IV 6 g
VO 3 g |
8 h | |
| Ciprofloxacino | 30 (IV/VO) | IV 750 mg/dosis
VO 400 mg/dosis |
VO 12 h
IV 8-12h |
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| Clindamicina | 30-40 (IV/VO) | IV 2.7 g
VO 1350 mg |
6-8 h | |
| Cloxacilina | 150-200 (IV) | 12 g | 4-6 h | |
| Levofloxacino | 10 (IV/VO) | IV 500 mg
VO 750 mg |
24 h | ≤ 5 años a 10 mg/kg/d |
| Linezolid | 30 (IV/VO) | 600 mg/dosis | 8 h | |
| Rifampicina | 15-20 (IV/VO) | 600 mg | 12-24 h | No en monoterapia |
| TMP-SMX | 10-15 (TMP)
(IV/VO) |
160 mg
TMP/dosis |
VO 12 h
IV 6-12h |
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| Vancomicina | 45-60 (IV) | 2-4 g | 6-8 h | Niveles valle 15-20 mg/ml |
| CRITERIOS DE INGRESO | CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS |
| Toda IOA debe ingresar en planta para recibir antiobioterapia intravenosa.
El manejo será inicialnte a cargo de Infectología Pediátrica, en coordinación estrecha con Traumatología infantil.
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– En CE de Infectología para revisión tras hospitalización. Se recomienda revisión en consultas a la semana del alta, si fuera posible, y a la finalización del tratamiento, momento en el que debe realizarse una revisión conjunta con Traumatología infantil.
– Las IOA complicadas, o que hayan requerido intervención quirúrgica requieren un seguimiento conjunto durante el periodo de ATB oral y al menos durante 6 meses tras su finalización para monitorizar evolución desfavorable y posibles secuelas. |
BIBLIOGRAFÍA
- Saavedra-Lozano J, Calvo C, Hughet Carol R et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre la etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y la artritis séptica no complicadas. An Pediatr 2015; 83: 216.e1-216.e10
- Saavedra-Lozano J, Calvo C, Hughet Carol R et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y la artritis séptica no complicadas. An Pediatr 2015; 82(4):273 e.1-273.e10
- Saavedra-Lozano J, Falup-Pecurariu O, Faust SN et al. Bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J 2017;788-789
- Hernández Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez ML et al. Osteomielitis y artritis séptica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica. AEP. 2011. Disponible en https://www.aeped.es/documentos/protocolos-infectologia-en-revision
- Alcobendas Rueda R, Remesal Camba A, Murias Loza S. Artritis séptica y osteomielitis. En: J Guerrero-Fdez, A Cartón Sánchez, A Barreda Bonis, J Menéndez Suso, J Ruiz Domínguez. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2018. P1479-1484.
- McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC et al. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016;16:e139-52
- Palomino Nicás J, Puente González A, López Pliego M et al. Osteomielitis de huesos largos e infección asociada a material de osteosíntesis. Disponible en https://www.guiaprioam.com/indice/osteomielitis-de-huesos-largos-e-infeccion-asociada-a-material-de-osteosintesis/
- Palomino Nicás J, Camacho Lovillo MS, L Puente González A et al. Osteomielitis aguda hematógena. Disponible en https://www.guiaprioam.com/indice/osteomielitis-aguda-hematogena-de-la-infancia/
- Hong DK, Gutierrez K. Osteomyelitis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, et al eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 5th ed. Philadelphia, PA : Elsevier 2018:480-486.Disponible en https://expertconsult.inkling.com/read/long-principles-practice-pediatric-infectious-diseases-5e/chapter-76/chapter076-reader-0
- Hong DK, Gutierrez K. Infectious and inflammatory arthritis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, et al eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 5th ed. Philadelphia, PA : Elsevier 2018:487-492.Disponible en https://expertconsult.inkling.com/read/long-principles-practice-pediatric-infectious-diseases-5e /chapter-77/infectious-and-inflammatory/
