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Intoxicaciones medicamentosas y no medicamentosas

Accidentes e Intoxicaciones

García Jesús, María José

Núñez Cárdenas, Mª del Mar

Martínez Carapeto, Isabel

Las intoxicaciones suponen una situación que puede comprometer la vida del paciente de manera potencial, aunque en la mayoría de los casos la exposición tiene efectos tóxicos leves. Los fármacos más frecuentemente implicados son benzodiacepinas y paracetamol y en las causas no farmacológicas destacan los productos del hogar.  En caso de ingesta voluntaria en adolescentes tras descartar riesgo orgánico y si el paciente se encuentra consciente, se requiere una valoración por psiquiatría para valorar el riesgo autolesivo.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
Antecedentes personales (edad y peso) Enfermedades de base, alergias, episodios previos similares (maltrato/negligencia)
Sustancia implicada y tiempo desde el contacto Presentación, dosis (la máxima estimada), vía de exposición, medicamentos y tóxicos al alcance

1 sorbo: niño pequeño 5ml; 10 años 10 ml; adolescentes 15 ml.

Medidas realizadas previamente Inducción vómito, administración de líquidos, etc.
Sintomatología presentada y constantes vitales Tª, FC, FR y TA, glucemia, SatHb;

Si alteración nivel de conciencia o alteración respiratoria etCO2

Examen físico completo. Especial interés en la valoración neurológica y detección de signos guía

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

MEDICAMENTOS
FÁRMACO Dosis tóxica Clínica Pruebas complementarias
Paracetamol (acetaminofén) Dosis única:

–    <2 meses: ≥75 mg/kg

–    2-6 meses: >150 mg/kg

–    >6 meses: >200 mg/kg

–    Adolescentes/adultos:

> 8 g (masiva >40g)

–    Factores de riesgo de hepatotoxicidad*: ≥75 mg/kg

Ingestas repetidas a dosis supraterapéuticas:

–    ≥ 200 mg/kg o > 8 g en 24 h

–    ≥ 150 mg/kg/día o ≥ 6 g/día en 48 h

–    Menores de 6 años: ≥100 mg/kg/día en ≥ 72 h

–    Si FR >100 mg/Kg/d o >4 g/d

–    Factores de riesgo de hepatotoxicidad*: ≥100 mg/kg/día o ≥ 4g/día

Primeras 24 h: asintomáticos. Anorexia, vómitos, palidez, diaforesis.

24-48 h: dolor en hipocondrio derecho, oliguria. Perfil hepático y renal alterados.

48-96 h: Insuficiencia renal y hepática. Encefalopatía hepática: ↑TP mejor indicador.

4 días- 2 semanas: coma renal/ hepático. Muerte o resolución.

Analítica: Bioquímica (Bq) con perfil renal y hepático, hemograma (Hg), Coagulación (TP).

EAB (acidosis láctica en caso de fracaso hepático**)

Niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 h (NNPP): > 150mcg/ml = toxicidad. Analítica a las 4h (entre 4-8h) h postingesta y 2 h antes de fin NAC

Si daño hepático (ALT↑) cada 12 h ALT e INR

Nomograma de Rumack-Matthew: Correlaciona nivel de paracetamol con toxicidad (sólo si dosis única y <24 h)

 

* Ver gráfica “Intoxicación por paracetamol

Ibuprofeno Dosis tóxica: > 100 mg/kg

Riesgo vital:  > 400 mg/kg

Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal

Neurológica: cefalea, somnolencia, ataxia, mioclonías, convulsiones

Renal: fallo renal, alteraciones electrolíticas

CV: hipotensión, bradicardia

Intoxicación masiva (>400 mg/kg): coma, convulsiones, acidosis metabólica, aumento QT, hipotermia, fallo CR, fallo hepático

Realizar si > 400 mg/kg o síntomas:

Analítica: Bq (función renal y hepática), Hg, Coagulación (↑TP). EAB (acidosis metabólica con ↑ anión GAP, ↓Ca y Mg).

EKG (si hiperK o alt. electrolitos)

NNPP no se correlacionan con toxicidad

Salicilatos Intoxicación >150 mg/kg

Intoxicación moderada: 200-300 mg/kg

Intoxicación grave: 300-500 mg/kg

Letal: > 500 mg/kg

Síntomas precoces: náuseas, vómitos, diaforesis, acúfenos

Toxicidad moderada: taquipnea, taquicardia, alteración estado mental.

Toxicidad grave: hipertermia, coma, convulsión, edema agudo de pulmón …

Analítica: Hg, Bq (electrolitos: calcemia, fosfatemia, magnesemia), EAB. Si intox. grave: función hepática y coagulación.

NNPP > 30 mg/dl: TRATAMIENTO. Realizar cada 2 h hasta niveles bajos con pH sanguíneo 7,45-7,55.

Orina cada 1-2 h: objetivo pH urinario entre 7,5 y 8,5

EKG

Rx de tórax si intoxicación grave

Benzodiacepinas >5 veces la dosis terapéutica Según dosis: + frec. Ataxia, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión BDZ en orina: indica ingesta, no intoxicación.

+ a las 3 h aprox.

Clonazepam y lorazepam: falsos negativos.

Antidepresivos tricíclicos Toxicidad grave: > 10-20 mg/kg (amitriptilina > 5 mg/kg)

Potencialmente letal: > 30 mg/kg (amitriptilina > 25 mg/kg)

Toxicidad primeras 6 h: Síntomas anticolinérgicos (midriasis, hipertermia, sequedad mucosas…), neurológicos (convulsiones, ↓nivel consciencia) y cardiovasculares (hipotensión y arritmias)

Pueden prolongarse más de 24 horas

Analítica: Hg, Bq y EAB

EKG horario primeras 6 h: ¡ojo QRS > 0.1 seg /onda R en aVR> 3mm! àRiesgo toxicidad grave (arritmias y convulsiones)

Antidepresivos en orina: indica ingesta, no toxicidad

ISRS No definida, margen amplio Mayoría asintomáticos.

Sobredosis importantes: Alt. conducción cardiaca, Sd. serotoninérgico

Afectación consciencia, hipertermia, temblor, rigidez, clonus…

Analítica: Hg Bq, enz. musculares y hepáticas si

S. Serotoninérgico.

NNPP no correlación con gravedad

EKG (aumento QRS y QT)

Antihistamínicos Dosis terapéutica x 4

Difenhidramina > 7,5 mg/kg

Dosis baja: sedación y letargia

Dosis alta: S.anticolinérgico

Analítica: Hg, Bq, EAB

EKG

Antitusígenos Con actividad opioide:

Dosis tóxica: 1mg/kg

Riesgo de parada: 5 mg/kg

Sin actividad opioide: 10 veces DT

Actividad opioide: ↓consciencia + depr.resp + miosis

No opiode: Sd. serotoninérgico

Analítica: Hg, Bq con enz. musculares y hepáticas si S. Serotoninérgico

EKG

 

 

* Gráfica “Intoxicación por paracetamol”

Intoxicaciones por paracetamol

*Factores de riesgo de toxicidad hepática: <2 meses, malnutrición, inductores CYP450 (Isoniacida, rifampicina, fenobarbital, fenitoina), fibrosis quística, hepatopatía. **Fallo hepático: Coagulopatía (INR 1.5-1.9) + Encefalopatía hepática o INR ≥ 2 sin encefalopatía. DT: Dosis terapéutica

 

SUSTANCIAS NO MEDICAMENTOSAS
SUSTANCIA CLÍNICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CAUSTICOS: ph < 3 ó > 12

Álcalis /Ácidos

Clínica variable: predominan síntomas digestivos (dolor, disfagia, sialorrea…)

Si dificultad respiratoria o hematemesis sospechar perforación

Rx de tórax y abdomen

Endoscopia digestiva primeras 24 horas

HIDROCARBUROS Toxicidad local: neumonitis por aspiración

Sistémica: depresión SNC, Cardiaca, respiratoria

Rx torax: inmediata si síntomas, 4-6 h si asintomático

Si anilina: nivel metahemoglobina

DETERGENTES Más peligrosos tensioactivos catiónicos >5-10% = ingesta caústico  
PLAGUICIDAS Y PESTICIDAS

Organofosforados muy tóxicos (DT: 0,1 a 5 g)

S. colinérgico: miosis, visión borrosa, ↑secreciones, broncoespasmo, BAV, debilidad muscular,…

En niños: convulsiones, coma e hipotonía

Analítica: Hg, Bq con fx renal y hepática, CPK, EAB

EKG

NNPP acetilcolinesterasa: ↓ confirma el diagnóstico

METAHEMOGLOBINEMIA:

Verduras con nitratos (coliflor, espinacas, acelgas..), anilina, benzocaína, EMLA…

Cianosis con saturación normal

<30%: buen estado general

>30%: cefalea, disnea

>50%: alteración nivel conciencia

EAB con metahemoglobina
COSMÉTICOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE Normalmente asintomáticos No suelen precisar

 

ALGORITMO DE MANEJO

Sospecha de ingesta de sustancia tóxica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   
Sospecha opioides

(depresión resp/SNC y miosis)

Naloxona 0,1 mg/kg (máx. 2 mg/dosis) iv (de elección)/im/it. Puede repetirse cada 2-5 min hasta conseguir efecto o dosis máx 8-10 mg.  Vida media 75 min.
Descontaminación gastrointestinal

 

Carbón activado 1g/kg VO si ingesta de dosis tóxica hace menos de 2 horas (Si BDZ, AC, ISRS, paracetamol, salicilatos hasta 4-6 h después)

Sustancias no adsorbibles por carbón activado: pesticidas, hidrocarburos, ácidos, álcalis, alcohol, hierro, litio, disolventes

Contraindicado si bajo nivel de conciencia/ obstrucción intestinal/ ingesta cáusticos o hidrocarburos

Lavado gástrico: NO RECOMENDABLE: considerar si sustancia no adsorbible e ingesta hace< 1 hora.

Específico según tóxico/fármaco: Paracetamol:

N-acetilcisteina (NAC): máxima eficacia primeras 8 h. Vía IV de elección. Hiperosmolar precisa dilución en SG 5%, SSF 0,9% o SGF 0,9/5%.

Efectos secundarios: aumenta INR <1,5 transitorio/ Anafilaxia (+ en asmáticos)

Indicación:

–    Ingesta masiva > 30 g hasta nomograma

–    Dosis tóxica <8 h y NNPP tóxico en nomograma (>150 mcg/ml)

–    Dosis tóxica >8 h según nomograma

–    Dosis única >7,5 g independientemente del peso sino disponemos de nomograma.

–    Múltiples dosis: si síntomas, alteración función hepática o NNPP detectables

*PAUTA SNAP: Infusión 12 horas:

  Dosis Tiempo administración Dilución a preparar
<40 kg ³40 kg
1ª INFUSIÓN 100 mg/kg

Máx.11 g

2 h 5 g de NAC hasta 100 ml de SG5% o SSF

(Concentración 50 mg/ml)

Añadir a los mg del vial de NAC correspondientes por peso hasta 200 ml de SG5% o SSF
2ª INFUSIÓN 200 mg/kg

Máx. 22 g

10 h 5 g de NAC hasta 500 ml de SG5% o SSF

(Concentración 10 mg/ml)

Añadir a los mg del vial de NAC correspondientes por peso hasta 1000 ml de SG5% o SSF
Suspender si:  asintomático, NNPP indetectables (10mcg/ml), INR<1,3, ALT y AST normales. Si alguno no se cumple repetir la segunda infusión (200 mg/Kg en 10 horas) y analítica posteriormente. Se puede volver a repetir la dosis si no se cumplen criterios en el siguiente control y valoración hepatológica.

Ibuprofeno: Valorar IBP, al menos 6 h de observación (vida media)

Salicitatos: <150 mg/kg y asintomático observación 6 horas

Corrección electrolitos y aporte de glucosa iv (aunque alt. estado mental con glucemia normal por hipoglucorraquia)

Si acidosis metabólica: Alcalinizar orina SG 5% con 50-100 mEq/l de bicarbonato. Si no se resuelve considerar hipocaliemia.

Hemodiálisis si acidosis refractaria o NNPP >100mg/dl.

Benzodiacepinas: si depresión respiratoria flumacenilo 0,01mg/kg iv en 15 seg (máx. 0,2mg). Se puede repetir cada minuto, dosis máx total 1mg o 0,5mg/kg. Su efecto dura 20-40 min.CI si crisis convulsivas, hipertensión intracraneal o intoxicaciones mixtas (ADT). Observación 6 h postadministración.

ADT: observación 6 h con ECG seriados en asintomáticos.

QRS> 0,1 seg o arritmias ventriculares: Bicarbonato 1meq/Kg bolo; perfusión para pH 7,45-7,55 (↓fracción libre de fármaco).

Depresión cardíaca: bicarbonato, adrenalina

Antihistamínico + sd. anticolinérgico: Fisostigmina 0.02-0.03 mg/kg/dosis IV (máx. 0,5 mg/dosis) en 10 ml SSF a pasar en 10 min.

Ácidos/álcalis: dieta absoluta, sueroterapia a NNBB iv, omeprazol (1-2 mg/Kg/d), ondansetrón (0,15 mg/Kg/8 h, máx 8 mg/dosis).

Organofosforados: atropina 0,05 mg/kg (mín 0,1 mg- máx 0,5 mg dosis). Repetir hasta desaparición de estertores.

Metahemoglobinemia: O2 al 100%. Nivel 10-20%: observación, repetir c 4 h /

> 20%+síntomas: azul de metileno 1-2mg/kg iv /> 30%: azul de metileno. Repetir si cianosis grave. Máx: 7mg/kg/dosis acumulada.

Sintomático Hipoglucemia: S.glucosado 10%: 2,5ml/kg iv en bolo  (máx 180 ml/h) y después perfusión suero glucosado para mantener glucemia >60mg/dl
Hiponatremia: restricción hídrica/ Na< 120-125 meq/l+ síntomas: SSH3%: 2ml/kg en 15 min (máx 100 ml)
Hipotermia: calentamiento externo
Hipertermia: medidas físicas; si no respuesta, BDZ. Si Tª> 41,1: Sedación e intubación.
Hipertensión arterial:

Leve: BZD : diazepam iv 0,2 mg/kg, midazolam iv 0,15 mg/kg dosis (máx 10 mg)

Moderada: clonidina 0,05-0,1 mg/dosis oral (máx. 0,8 mg), minoxidil 0,1-0,2 mg/dosis o nifedipino 0,25-05 mg/kg dosis oral (máx. 10 mg) que se asocia más a hipotensión brusca

Grave: ingreso en UCIP y perfusión labetalol o nicardipino

HipoTA: 20 cc/Kg en bolo rápido (máx. 500 ml/dosis), valorar repetir. Si no responde: Noradrenalina/adrenalina 0,1-1 mcg/Kg/min (diluida si vía periférica)
Arritmia: tratamiento específico + ingreso en UCIP
Ramdomiolisis:

Hiperhidratación+ alcalinización urinaria con bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg iv (ph orina 7,5-8)+Furosemida (1 mg/kg/dosis iv cada 6h, máx 160 mg/dosis) o manitol (0,5-1 g/kg iv)

Convulsiones: BZD (diazepam iv 0,2 mg/kg, midazolam iv 0,1 mg/kg dosis, máx 10 mg en ambos). No respuesta: barbitúricos, propofol
Edema agudo de pulmón: soporte respiratorio

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS CRITERIOS INGRESO UCIP
–    Interconsulta a Trabajo Social

–    Si intención autolítica: Interconsulta a psiquiatría

–    Parte de lesiones si sospecha de maltrato o negligencia

–    Edema agudo de pulmón

–    Arritmias graves

–    HTA severa

–    No mejoría tras estabilización

–    Síndrome serotoninérgico, síndrome colinérgico

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Clerigué Arrieta N, Palacios López M.  Manejo general. En: Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª ed. Madrid: Ergon, 2012; p3-27.
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  3. Gonzalez Urdiales P, Azkunaga Santibañez B. Intoxicaciones medicamentosas: En Benito J, Mintegi S. Urgencias Pediátricas, Guía de actuación. 2ª ed. Madrid: Panamericana 2019; p728-36.
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  5. Bote Gascón P, Campillo i López, F. Bueno Barriocanal M, García García S. Intoxicaciones. Exposiciones ambientales de riesgo. En: Guerro-Fernández J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2018; p290-92.
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Intoxicaciones medicamentosas y no medicamentosas