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Shock hipovolémico

Emergencias

Márquez Caballero, José

Cadenas Benítez, Noelia Mª

Núñez Cárdenas, Mª del Mar

DEFINICIÓN

El shock hipovolémico es un síndrome agudo que se caracteriza por una insuficiencia circulatoria generalizada con perfusión tisular insuficiente para satisfacer las demandas de los órganos y tejidos vitales como consecuencia de un volumen circulante inadecuado.

 

ETIOLOGÍA
PÉRDIDAS ABSOLUTAS DE VOLUMEN
Pérdida de fluidos y electrolitos Hemorragia
–     Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, gastroenteritis aguda (GEA), drenajes

–     Pérdidas renales: diuréticos, cetoacidosis diabética (CAD), diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal

–     Pérdidas cutáneas: fiebre, golpe de calor, quemado

–     Disminución de las entradas: privación de la ingesta

–     Traumatismos: lesión vascular, fractura de pelvis o huesos largos, lesión vísceras macizas, hemorragia intracraneal

–     Sangrado digestivo o pulmonar

–     Sangrado intra o postoperatorio

PÉRDIDAS RELATIVAS DE VOLUMEN             (TERCER ESPACIO)
Redistribución de fluidos: sepsis, pancreatitis, quemado

 

CLÍNICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK
COMUNES a otros tipos de shock DEPENDIENTES DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Taquicardia Producido por pérdida de líquidos o electrolitos:

–     Vómitos o diarrea

–     Fontanela deprimida

–     Ojos hundidos

–     Sequedad de mucosas

–     Pérdida de turgencia cutánea

Polipnea
Frialdad cutánea
Piel moteada Producido por hemorragia:

–     Sangrado activo (hemorragia externa).

–     Palidez (hemorragia interna)

Pulsos disminuidos (shock frío) o saltones (shock caliente)
Oliguria Producido por tercer espacio:

–     Ascitis

–     Edemas

Alteración del estado mental (irritabilidad, somnolencia, desconexión)
Hipotensión

SIGNOS CLINICOS DE DESHIDRATACION POR PERDIDA DE LIQUIDOS

 

HALLAZGOS Leve o Grado 1 (3-5%) Moderada o Grado 2 (6-9%) Grave o Grado 3 (>10%)
Pérdida de peso Lactantes <5% (50mL/kg)

Niños <3% (30 mL/kg)

Lactantes 5-10%

(50-100mL/kg)

Niños: 3-7% (30-70mL/kg)

Lactantes >10 % (100mL/kg)

Niños >7% (>70 mL/kg)

Pulso y FC Fuerte

FC normal

Taquicardia leve Débil o ausente

Taquicardia intensa

Relleno capilar <2seg Retardado (3-5 seg) Muy retardado (> 5 seg)
TA Normal Normal o baja Hipotensión
Shock Nunca Nunca Frecuente
Respiración Normal Profunda con o sin aumento de la FR Profunda

Taquipnea / disminuida /

ausente

Mucosa oral Pastosa o ligeramente seca Seca Muy seca
Fontanela anterior Normal Deprimida Marcadamente deprimida
Ojos Normales con lágrima Hundidos

Poca lágrima

Marcadamente hundidos

No lágrima

Turgencia cutánea Normal (ausencia de pliegue cutáneo) Reducida (signo del pliegue cutáneo, moderado) Signo del pliegue muy marcado
Piel Normal Fría y seca Fría, seca, abigarrada, acrocianosis
Diuresis Normal o levemente disminuida (1-2 ml/kg/h) Marcadamente reducida (<1 ml/kg/h) Anuria (<< 1 ml/kg/h)
Afectación neurológica Aumento de la sed Inquietud, irritabilidad Irritabilidad, letargia, coma

Hidalgo Montes I et al. Deshidratación: rehidratación oral, rehidratración intravenosa rápida y rehidratación clásica. En: Guerrero-Fernández J, et al. 177-188.

Escala ATLS (Advanced Trauma Life Support) para valoración de la extensión y gravedad de la hemorragia en relación con el volumen de pérdida de sangre (adaptación al niño)

  GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Pérdida de sangre

(% de volumen plasmático)*

<15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia cardiaca (lpm)        
Lactante <140 140-160 160-180 >180
Niño <120 120-140 140-160 >160
Adulto <100 >100 >120 >140
Presión arterial sistólica Normal Normal Disminuida Muy disminuida
Débito urinario (ml/h) >2 ml/kg/h >1 ml/kg/h <1 ml/kg/h Anuria
Estado mental Ligeramente ansioso/llanto Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letargico
Necesidades de líquidos (ml/kg) <30 30-60 60-90 >90

*volumen total de sangre supone 8-9% de peso corporal total (80-90 ml/kg)

Calvo Monge C. Resucitación hemostática. Rev Esp Pediatr. 2016;72 (supl):41-5.

 

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico, siendo el diagnóstico precoz es esencial para mejorar el pronóstico.

DIAGNÓSTICO
1º Historia clínica
Suele sugerir origen de la pérdida de volumen (GEA, CAD, traumatismo, quemados…)
2º Exploración física
Hallazgos clínicos similares al shock por otras causas. Evaluación rápida inicial, determinación de constantes y evaluación completa por aparatos y sistemas.

–     Hipoperfusión cerebral (hipotonía, apatía o disminución de la capacidad de respuesta)

–     Mala perfusión periférica (pulsos distales disminuidos, extremidades frías, llenado capilar prolongado > 2 segundos)

–     Deshidratación hipertónica (GEA por rotavirus o diabetes insípida) à signos de pérdida de volumen menos evidentes

–     Distensión/dolor abdominal à traumatismo abdominal, obstrucción intestinal, perforación o peritonitis

–     Identificar pérdidas continuas (vómitos, diarrea, sangrado activo)

3º Pruebas complementarias
Hemograma –     Shock hemorrágico: hemoglobina/hematocrito descienden en controles seriados. Plaquetopenia por consumo.

–     Shock hipovolémico: hemoglobina/hematocrito pueden estar aumentados por hemoconcentración.

Gasometría Acidosis metabólica, elevación de lactacto (indicador de morbimortalidad)
Glucemia Baja en GEA, elevada en traumatismos/quemados
Iones Frecuentes alteraciones de sodio y potasio, hipocalcemia e hipomagnasemia en shock hemorrágico
Creatinina / Ritmo de diuresis Identificar lesión renal aguda
Tira de orina Cetonuria/glucosuria (CAD)
Enzimas hepáticas, proteínas Según sospecha
Coagulación –     Plaquetas, TP, TTPa, INR, Fibrinógeno

–     Es posible que la hemorragia no se detenga hasta que se corrijan los parámetros de coagulación

Pruebas cruzadas si sospecha de shock hemorrágico
Rx de tórax Evaluar tamaño del corazón en niños con aparente shock hipovolémico que no mejoran después de la administración de líquidos:

–     Tamaño pequeño: continuar administración de líquidos

–     Tamaño grande: moderar fluidoterapia y considerar otro tipo de shock

Si traumatismo: valorar posible neumotórax/hemorragia pulmonar/derrame pericárdico

Pruebas de imagen según sospecha clínica (ECO-FAST)

 

ALGORITMO TERAPÉUTICO

Shock Hipovolémico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Urgencias pediátricas. 2ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2019.
  2. Flores J, Estelella A,López-Herce J. Shock. En: Manual de Cuidados intensivos Pediátricos. 5ªed .Madrid: Publimed. 2019. 175-183.
  3. García Nardiz C, Álvarez Rojas E, Méndez Suso JJ. Shock. En: Guerrero-Fernández J, Cartón AJ, Barreda AC, et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Panamericana; 2019. 21-31.
  4. Martínez-Antón A, et al. Protocolo de actuación en hemorragia masiva en pediatría. SECIP; 2020.
  5. Pomerantz WJ et al. Hypovolemic shock in children: Initial evaluation and management. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (última actualización el 28 de febrero de 2020)
  6. Velasco Zúñiga, R. Shock. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3ª ed, SEUP; 2019.
Shock hipovolémico