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Politraumatismo

Emergencias

Agudo Montore, Pedro

Ortiz Álvarez, Ana Mª

Pérez Cordero, Carmen Marta

DEFINICIÓN

El politraumatismo es aquel traumatismo que afecta a dos o más órganos o que produce al menos una lesión que pone en peligro la vida del paciente.

Las causas más habituales son accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas.

 

CLÍNICA

Lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM)

Son aquellas lesiones que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte del paciente

   
Neumotórax a tensión Distrés, desviación traqueal, ingurgitación yugular, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos
Neumotórax abierto Herida penetrante en tórax con traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración)
Hemotórax masivo Presencia de sangre en la cavidad pleural con clínica similar al neumotórax, pero con matidez y shock hipovolémico asociado
Contusión pulmonar bilateral Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión
Tórax inestable o volet costal Movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Sospechar ante fracturas costales múltiples
Taponamiento cardiaco Triada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en

inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso

Hipertensión intracraneal Elevación mantenida de la presión intracraneal (PIC) por encima de 15 mmHg. Sospechar ante traumatismo craneoencefálico (TCE)

 

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE IMAGEN
Todo paciente Todo paciente
–     Pruebas cruzadas y reserva de sangre

–     Hemograma y coagulación

–     Bioquímica básica, función renal, hepática, pancreática, enzimas musculares y cardiacos

–     Gasometría venosa

–     Sedimento urinario

–     Radiografía (rx) cervical lateral

–     Rx tórax anteroposterior

–     Rx pelvis anteroposterior

Si sospecha Si sospecha
–     Tóxicos en orina

–     Etanol

–     Prueba de embarazo

–     Carboxihemoglobina

–     TAC abdominal con contraste

–     ECO FAST

–     TAC cervical

–     TAC craneal

–     Rx simple de extremidades

 

ALGORITMO DE MANEJO

Politraumatismo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios:

  • Evaluacion y tratamientos simultáneos. Tratar cualquier lesión RIM identificada antes de continuar la evaluacion.
  • Reevaluación periódica.

 

EXAMEN O RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ACTUACIÓN INICIAL

VALORACIÓN DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Y EVALUACIÓN

ABCDE

A: Vía aérea e inmovilización cervical
Inmovilización cervical Bimanual (lateral o cefálica) o collarín cervical
Posicionar vía aérea Cabeza en posición de olfateo
Apertura vía aérea Mediante tracción mandibular o triple maniobra modificada
Examinar orofaringe Retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones
Asegurar permeabilidad Cánula orofaríngea, mascarilla laríngea o intubación orotraqueal (IOT)
B: Respiración: valoración y optimización de la ventilación y oxigenación
Administrar oxígeno FiO2 100% SIEMPRE, hasta confirmar que no lo necesita
Evaluación respiratoria Inspección, palpación, percusión y auscultación torácica
Ventilar bolsa-mascarilla Si datos de respiración ineficaz
Tratar lesiones RIM Ver apartado de clínica y algoritmo de manejo
C: Circulación y control de la hemorragia
Evaluación hemodinámica FC, TA, color, temperatura, relleno capilar y pulsos
Control hemorragias Elevación y presión manual, compresión recorrido del vaso, inmovilización de fracturas
Acceso venoso Canalización 2 vías periférica de máximo calibre -> vía intraósea -> vía central. Extracción pruebas de laboratorio
Tratamiento del shock Reposición de pérdidas y control sangrado (ver capítulo 117. Shock hipovolémico)

Si grave y sospecha de coagulopatía, valorar activar protocolo de transfusión masiva (Ver capítulo 104. Anemia aguda posthemorrágica. Transfusión masiva)

D: Disfunción neurológica
Evaluación neurológica Nivel de consciencia, escala de Glasgow, pupilas y glucemia
Lesiones RIM HTIC. Si sospecha lesión intracraneal avisar a neurocirugía
Convulsiones Tratamiento específico. Las precoces tienen buen pronóstico
E: Exposición y control ambiental
Desvestir por completo Requiere 2 personas, sincronizadas
Visualización rápida Amputaciones, deformidades o exposición de cavidades
Control ambiental Evitar la hipotermia

 

EXAMEN O RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

  • Anamnesis: Historia dirigida por las siglas SAMPLE (signos y síntomas, antecedentes, medicación, patologías, líquidos ingeridos y entorno)
  • Exploración física minuciosa y ordenada de cabeza a pies:
ZONA INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN
Cabeza y cara Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas. Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas. Signos de fractura de base de cráneo
Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos
Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades…
Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal, masas, dolor) y auscultación
Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la pelvis y pulsos femorales
Periné/recto Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias, lesiones)
Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas, puño-percusión renal
Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas

Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental

SNC Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular
Otros Antibioterapia (cefazolina o clindamicina), valorar profilaxis antitetánica

 

  • Intervenciones y pruebas complementarias

 

CATEGORIZACIÓN Y TRIAJE

Se utiliza el Índice de Trauma Pediátrico (ítems funcionales y anatómicos). Se calcula con los hallazgos de la primera vez que se atiende al paciente (a nivel prehospitalario si es posible). Rango de 12 a -6 (ITP grave ≤ 8). Orienta sobre la gravedad del paciente y la necesidad de traslado a un centro especifico de trauma

ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO (ITP)
Puntuación +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Intervención elemental Intervención avanzada
TAS (mmHg) o pulsos > 90 en niño mayor o pulsos centrales y periféricos presentes 50-90 en niño mayor o pulsos centrales presentes y periféricos ausentes < 50 en niño mayor o pulsos centrales y periféricos ausentes
SNC Consciente Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayor o penetrante
Fractura No Única y cerrada Múltiple o abierta

TAS: Tensión arterial sistólica, SNC: Sistema nervioso central

CRITERIOS INGRESO UCIP

Cualquier paciente pediátrico que presente:

  • Riesgo de deterioro agudo grave o descompensación neurológica.
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Fallo, disfunción grave o potencialmente letal de al menos un órgano vital.
  • Necesidad de monitorización invasiva y/o continua.
  • Necesidad de soporte de las funciones vitales alteradas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballestero-Diaz Y. Manejo del paciente politraumatizado. En: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP). Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3º edición. 2019. Capítulo 19.
  2. Lluna-González J. Manual del curso Asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP). 3º edición. Madrid: Arán; 2017
  3. Stephen R. Karl. Trauma. En: Fuchs S, Yamamoto L. Medicina de emergencias pediátricas. 5º edición. Estados Unidos: Jones and Bartlett learning; 2015. Capítulo 6.
  4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual del curso, 9º edición, American College of Surgeons, Chicago 2012.
Politraumatismo