Pavón Delgado, Antonio

Jiménez Muñoz, María

García Vallecillo, Mercedes

DEFINICIÓN

Síndrome de aspiración meconial (SAM). Distrés respiratorio de gravedad variable (leve hasta fallo respiratorio severo) en un recién nacido (RN) con líquido amniótico meconial, cambios radiológicos característicos y cuyos síntomas no pueden ser explicados por otra causa. Se asocia a estrés fetal, hipóxico-isquémico o por infección (ej.: RN postérmino y/o restricción del crecimiento intrauterino). Puede conllevar escapes aéreos e hipertensión pulmonar persistente (HTPP).

Escapes aéreos. Trastornos producidos por sobredistensión alveolar (generalizada o localizada), con rotura alveolar y escape de aire a cavidad pleural (neumotórax; el más frecuente), mediastino (neumomediastino); menos frecuentemente, enfisema intersticial pulmonar, neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutáneo o embolia aérea. Pueden ser espontáneos, secundarios a patología pulmonar o iatrogénicos.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

 

CLÍNICA	PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Distrés respiratorio (taquipnea, tiraje, quejido, aleteo nasal, cianosis) en el postparto inmediato, progresivo, en RN con líquido amniótico meconial.	Gasometría (hipoxemia moderada/severa con o sin hipercapnia).
Signos de posmadurez (piel seca y descamativa, uñas largas y quebradizas, abundante cabello, lanugo y vérmix caseoso ausentes,…)	Radiografía (Rx) tórax (variable: hiperinsuflación pulmonar con condensaciones alveolares algodonosas y difusas, zonas hiperaireadas +/- escapes aéreos). No correlación severidad Rx – gravedad clínica.
Tinción meconial de la piel; meconio en tráquea.	Ecocardiografía (valorar posible HTPP).
Aumento diámetro torácico anteroposterior (si atrapamiento aéreo).

 

ESCAPES AÉREOS

 

	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO: RX. TÓRAX/ABDOMEN +/- ECOGRAFÍA PULMONAR (MAYOR SENSIBILIDAD)
Neumotórax (NT)	Desde asintomático – distrés respiratorio súbito (si ventilación mecánica (VM): deterioro inexplicable de la oxigenación o compromiso cardiovascular) – NT a tensión (signos de bajo gasto cardíaco). Exploración física: posible asimetría torácica (elevación ipsilateral); hipoventilación, disminución ruidos respiratorios y/o cardíacos ipsilaterales.	–         Estables o casos equívocos: Rx. tórax à aire en el espacio pleural (“despegamiento parietal”), atelectasia pulmonar ipsilateral y desviación mediastínica contralateral (importante si NT a tensión); si anterior: hiperclaridad pulmonar; NT pequeños: plantear Rx. decúbito lateral (lado afecto posición superior). –         Si compromiso vital: diagnóstico precoz por transiluminación torácica. –         Ecografía pulmonar: ausencia de “deslizamiento pulmonar”; modo M: “signo del código de barras”, “punto pulmonar” (específico); líneas B presentes: NT poco probable.
Neumomediastino (NM)	Frecuentemente, VM. Asintomático – distrés respiratorio (súbito) y ruidos cardíacos apagados. Frecuentemente asociado a NT.	Rx. tórax à halo de aire que rodea el corazón (no borde inferior) +/- signo “de la vela” o “de las alas de ángel” (visualización del timo por acumulación de aire). Lateral: aire retrocardíaco.
Enfisema intersticial pulmonar	Frecuentemente, RN pretérmino, bajo peso. Hipercapnia e hipoxemia 1os días de vida. Posibles HTPP y disminución retorno venoso.	Rx. tórax à hiperinsuflación y pequeños quistes, no confluentes (imagen “en panal de abeja”). Frecuentemente unilateral (derecho).
Neumopericardio	Asintomático – taponamiento cardíaco.	Rx. tórax à halo de aire que rodea el corazón (incluido borde inferior: diagnóstico diferencial NM). Electrocardiograma à bajos voltajes.
Enfisema subcutáneo	Crepitación cara, cuello y/o tórax. Si grande y RN pretérmino: compresión tráquea.	Rx. tórax à estriaciones radiolucentes tejido celular subcutáneo.

 

ALGORITMO DE MANEJO INMEDIATO (PARITORIOS/MATERNIDAD)

El desarrollo de distrés respiratorio en un RN con líquido amniótico meconial requiere oxigenoterapia inmediata para un objetivo de saturación de oxígeno (SatO2) preductal en alto rango (95-99%), valorando ingreso sin demora.

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO EN NEONATOLOGÍA

AL INGRESO

• Canalización de vía venosa central (Electiva: vía umbilical).
• Pruebas complementarias: Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica (ampliada con CPK, GPT, GOT y troponina T), gasometría y hemocultivo. Rx. tórax +/- ecografía pulmonar. Ecocardiograma.

MEDIDAS GENERALES

• Monitorización cardiorrespiratoria continua.
• Evitar factores estresantes y favorecer la autorregulación.
• Dieta absoluta inicialmente. Iniciar alimentación enteral mediante perfusión por sonda orogástrica (SOG).
• Soporte hemodinámico (si se precisa).
• Corrección de hipoglucemia y/o alteraciones hidroelectrolíticas (si se precisa).
• Sedoanalgesia (si se precisa) (fentanilo + midazolam en caso de SAM con HTPP).
• Antibioterapia empírica, en espera de resultados de hemocultivo (si factores de riesgo de sepsis neonatal precoz y/o hallazgos sugestivos en analítica sanguínea).

SOPORTE RESPIRATORIO (si se precisa)

Inicialmente y de forma precoz, soporte respiratorio no invasivo (Electivo: modalidad monofásica) (ver magnitud de parámetros en VMC).

Soporte respiratorio invasivo si, pese a optimización de parámetros de soporte no invasivo: FiO2 > 0,40-0,50, PEEP > 8 cmH2O, hipercapnia moderada/grave con pH < 7,20.

• VM convencional (VMC) (inicialmente modalidad asistida controlada). Parámetros:
  • tidal 5-6 mL/Kg.
  • Mínima presión media de la vía aérea posible. PIP 25 cmH₂ PEEP 4-7 cmH₂O (4 si predomina el atrapamiento/escape aéreo, 7 si predomina el componente atelectásico).
  • FR 40-50 rpm. Tins 0,4-0,5 seg. Si atrapamiento/escape aéreo: disminuir Tins; si gran componente atelectásico: aumentar Tins.
  • FiO₂ necesaria para SatO2 > 94% (oxigenación adecuada para prevenir la HTPP).
• Ventilación de alta frecuencia (VAFO).
  • Indicaciones: fracaso de VMC (hipoxemia y/o acidosis respiratoria pese a FiO₂ alta (>0,80), presión media en vía aérea > 12 cmH₂O (10-11 en pretérminos), FR > 60 rpm, PIP > 28-30 cmH₂O en a término/ > 20-25 cmH₂O en pretérmino); de elección en neumotórax/enfisema intersticial pulmonar graves; hemorragia pulmonar.
  • Parámetros: modo vol. tidal garantizado (VThf): 2-2,5 ml/Kg para DCO₂ (VThf² x Frecuencia en hercios) objetivo que permita normocapnia o hipercapnia permisiva; frecuencia de inicio: 10-12 hercios, ajustando según DCO₂ objetivo y VThf alcanzado; presión media elevada si gran componente atelectásico (16-20 cmH₂O).
• VAFO + óxido nítrico inhalado. Indicaciones: HTPP o hipoxemia grave (en éste último caso, tratamiento de rescate que se mantendrá solo si se objetiva respuesta).

OTRAS MEDIDAS

• Surfactante intratraqueal (uso controvertido). Indicaciones: valorar administración precoz (<2h) y en dosis de 100 mg/Kg cada 6 horas (valorando respuesta tras cada dosis) si insuficiencia respiratoria grave (VM FiO₂ > 0,50) y afectación fundamentalmente parenquimatosa. (Podría disminuir la necesidad de ECMO y el tiempo de hospitalización).
• HTTP sin respuesta a óxido nítrico inhalado: inhibidores 5-PDE (sildenafilo), PGE1, antagonistas de la endotelina (bosentán) (ver capítulo de Hipertensión pulmonar persistente).
• Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) (en > 2Kg y > 34 sem EG). Indicaciones: SAM con hipoxemia refractaria y grave (índice de oxigenación (IO) > 40, > 4h; IO > 20 en empeoramiento pese tratamiento intensivo >24h o episodios persistentes de descompensación), insuficiencia respiratoria progresiva y/o HTPP con fallo de ventrículo derecho o requerimiento continuo de inotrópicos a dosis altas.

 

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN LOS ESCAPES AÉREOS

Conjuntamente con las medidas anteriormente mencionadas:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEUMOMEDIASTINO

–         Generalmente, actitud expectante. –         Graves (generalmente, asociados a NT moderados/graves): valorar colocar drenaje mediastínico guiado por ecografía (poco frecuente).

 

ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR

–         Medidas generales: minimizar la aspiración endotraqueal y la ventilación manual con presión positiva. –         Unilateral y leve: actitud expectante; posición en decúbito lateral con lado afecto en posición inferior. –         Unilateral y grave: ventilación selectiva del pulmón sano (no > 48h). –         Si precisa soporte respiratorio invasivo, especialmente en casos graves: Electivo: VAFO. –         Si muy mala evolución: colapso del pulmón afecto con oclusión bronquial selectiva, punción del pulmón sobredistendido, heliox + óxido nítrico combinados, cirugía (estrategias poco frecuentes).

 

NEUMOPERICARDIO

–         Leve: actitud expectante. –         Grave: pericardiocentesis + colocación de drenaje permanente con presión de aspiración < NT.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moro Serrano M, Vento Torres M. De guardia en Neonatología. 3ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2016. Capítulos 68 y 70; 438-444, 447-452.
2. Coto Cotallo GD, López Sastr J, Fernández Colomer B, Álvarez Caro F, Ibáñez Fernández A. Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y terapéutico. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. Revisión: 2008.
3. Solís Sánchez G, Mantecón Fernández L. Tratamiento de los escapes aéreos en Neonatología. An Pediatr Contin.2013;11(6):350-353.
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5. Aakash Pandita MD, Srinivas Murki DM, Tejo Pratap Oleti DM, Baswaraj Tandur DNB, Sai Kiran DNB, Sachin Narkhede MD, et al. Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure on infants with meconium aspiration syndrome. A randomized clinical trial. JAMA Pediatr.2018;172(2):161-165.
6. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 ,Issue 12. Art.No.: CD002054. DOI: 10.1002/14651858.CD002054.pub3.