icono-default

Shock

Emergencias

Cabezas Berdión, Cristina

Cardoso Cabello, David

Cadenas Benítez, Noelia María

DEFINICIÓN

El shock se define como un síndrome agudo, dinámico e inestable, caracterizado por insuficiencia circulatoria generalizada, existiendo una descompensación entre el suministro de oxígeno y nutrientes a los órganos y tejidos vitales, y las necesidades para una adecuada perfusión tisular.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA DIAGNÓSTICO
Secundaria a mecanismos compensadores:

–     Taquicardia

–     Polipnea (por acidosis metabólica)

–     Frialdad cutánea, piel moteada

–     Palidez cutánea, relleno capilar enlentecido, pulsos débiles (shock frío)

–     Vasodilatación cutánea, relleno capilar acelerado, pulsos saltones (shock caliente)

–     Oliguria

Tras fallo de mecanismos compensadores:

–     Alteración del estado mental (irritabilidad, inquietud psicomotora, somnolencia, desconexión)

–     Hipotensión (signo tardío)

Según etiología de shock (ver capítulos correspondientes)

El diagnóstico es clínico. Las PPCC deben ir encaminadas a evaluar gravedad del shock, el grado de disfunción orgánica y a identificar etiología.
Hemograma Hb y Hto bajo en shock hemorrágico

Leucocitosis o leucopenia en shock séptico

Plaquetopenia por consumo en shock hemorrágico o por CID en shock séptico

Bioquímica Alteraciones iónicas, elevación de creatinina y urea en fallo renal

Hipoglucemia, elevación de transaminasas en fallo hepático

Elevación de proteína C reactiva y procalcitonina en shock séptico

Coagulación Tiempos alargados y elevación de DD en CID
Gasometría Acidosis metabólica con aumento de láctico
Hemocultivo Aislamiento de bacterias en shock séptico
Urocultivo Aislamiento de bacterias en shock séptico de foco urinario (frecuente en lactantes)
PCR para bacterias Positivo para bacterias en shock séptico
ECG Alteraciones en ritmo en shock cardiogénico

PPCC: pruebas complementarias. Hb: hemoglobina. Hto: hematocrito. DD: dímeros D. CID: coagulación intravascular diseminada. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

 

Tabla 1. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y ETIOLÓGICO DEL SHOCK
Diagnóstico sindrómico (estimación gravedad)
Shock compensado Alteración de la circulación en el TEP
Shock descompensado Alteración de circulación y apariencia en el TEP
Shock irreversible Déficit tisular de oxígeno severo a pesar de aportes aumentados, con un pronóstico infausto y altas probabilidades de fallo multiorgánico irreversible.
Diagnóstico etiológico
Shock hipovolémico El más frecuente en pediatría. Disminución de volumen intravascular o extravascular.

Causas: pérdidas digestivas, aporte insuficiente, hemorragias (externa/interna), quemaduras, diuresis osmótica (CAD)

Shock distributivo El 2º en frecuencia. Volemia adecuada con inadecuada distribución, acompañada o no de disminución de resistencias vasculares periféricas (hipovolemia relativa)

Causas: shock séptico, anafilaxia, lesión medular, intoxicaciones

Shock cardiogénico Fallo de función cardíaca. Se acompaña de signos de ICC (crepitantes, hepatomegalia, ingurgitación yugular).

Causas: cardiopatías congénitas, miocarditis, arritmias, postoperados cardíacos o traumatismo cardíaco

Shock obstructivo Bajo gasto cardíaco por obstrucción al flujo sanguíneo

Causas: taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, tromboembolismo masivo, broncoespasmo severo, crisis de hipertensión pulmonar o hipoxémicas (Tetralogía Fallot). Neonatos: cierre de ductus en cardiopatías congénicas ductus-dependientes.

TEP: Triángulo Evaluación Pediátrica. CAD: cetoacidosis diabética ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

ALGORITMO DE MANEJO

Shock

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 2. TERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS
Tensión arterial adecuada:

TAS > p5 por edad

Neonatos: 60 mmHg

1 mes – 10 años: 70 + (edad x 2) mmHg

≥ 10 años: 90 mmHg

Mejoría de perfusión periférica Relleno capilar menor 2 segundos

Pulsos centrales y periféricos fuertes

Mejoría perfusión tisular (gasometría) SvO2 > 70%

Láctico < 4mmol/L

Normalización de frecuencia cardíaca
Diuresis > 1 ml/kg/hora
Nivel de consciencia normal

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez Cortés B. Shock. In: Benito J, Mintegi S, Ares M, Azkunaga B, Fernandez A, Garcia S et al., ed. by. Urgencias Pediátricas Guía de actuación. 2ºEd. Madrid: Editorial Panamericana; 2019.
  2. Recognition of shock. In: Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, Chameides L, Samson RA, Schexnayder SM, Hazinski MF (Eds), American Heart Association, 2011. p.69.
  3. Velasco Zúñiga R. Shock. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) 3ª Ed. 2019. Algoritmo: Shock [Internet]. SEUP. 2021. Available from: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/13_Shock.pdf
  4. Waltzman, M. Initial evaluation of shock in children. In: UpToDate, Torrey, SB (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020. Avalaible from: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-of-shock-in-children
  5. Waltzman, M. Initial management of shock in children. In: UpToDate, Torrey, SB (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020. Avalaible from: https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-shock-in-children
Shock