Valenzuela López, Constanza Camila

Bayarri Moreno, Mariona

Matute de Cárdenas, José Antonio

NEUMOTÓRAX

CONCEPTO

Presencia de aire en la cavidad pleural, provocando mayor o menor grado de colapso pulmonar comprometiendo la adecuada ventilación del pulmón afecto y pudiendo llegar a comprometer el retorno venoso. El neumotórax (NT) espontáneo una entidad poco frecuente durante la edad pediátrica con dos picos de incidencia: en el periodo neonatal (RNPT, aspiración meconial) y posteriormente en la adolescencia (fenotipo delgado, alto, de predominio masculino).

ESPONTÁNEO (SECUNDARIO) Enfermedad pulmonar subyacente (entrada de aire al espacio pleural por lesión de la pleura visceral)

ADQUIRIDO

–         Membrana hialina –         Sd aspiración meconial –         Fibrosis quística –         Asma –         Bronquiolitis –         Tuberculosis –         P. jirovecii –         Neumonía necrotizante –         Malf. pulm. congénita –         Enfisema lobar congénito –         Neumopatía intersticial –         Sd Marfan –         Ehler Danlos –         Tumores –         Aspiración CE –         Traumatismo torácico

–         Traumatismo abierto (lesión de pleura parietal) –         Iatrogénico (procedimiento diagnóstico- terapéutico): o    Ventilación mecánica o    Reanimación cardiopulmonar traumática o    Toracocentesis o    Biopsias pulmonares o    Cirugía torácica o    Canalización subclavia

 

CLÍNICA

La clínica depende de la extensión del colapso pulmonar, grado de presión intrapleural, rapidez de instauración, edad y reserva respiratoria.

NT SIMPLE	NT A TENSIÓN	NT ABIERTO
–         Dolor súbito pleurítico –         Disnea –         Taquipnea –         Expansión torácica asimétrica –         Timpanismo –         Hipoventilación	URGENCIA VITAL –         = pero + intenso –         Colapso hemitórax –         Hipoventilación –         Hipoxemia –         Disminución retorno venoso –         Disminución gasto cardíaco –         Ingurgitación yugular –         Tonos cardíacos apagados y desplazados	URGENCIA VITAL –         Herida penetrante en pared costal –         Bamboleo mediastínico –         Mismo colapso pulmonar –         + compromiso circulatorio que NT a tensión

 

DIAGNÓSTICO

RX DE TÓRAX (preferiblemente en espiración)	TAC TORÁCICA	GASOMETRÍA
DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Línea de la pleura visceral y por fuera aire que ocupa cavidad pleural SIN TRAMA VASCULAR. Desplazamiento hemidiafragma y desviación mediastínica contralateral NOTA: en lactantes solicitar proyección lateral con hemitórax afecto hacia arriba	NO DE RUTINA Para detectar factores predisponentes (bullas apicales, enfisema lobar congénito).	Es habitual la hipoxemia debido al colapso pulmonar, la hipercapnia es menos frecuente, pudiendo encontrar alcalosis respiratoria en casos de dolor y ansiedad.

 

 ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEUMOMEDIASTINO

CONCEPTO

Presencia de aire o gas en mediastino, también conocido como enfisema mediastínico. Se puede dividir en neumomediastino espontáneo o traumático. El traumático puede estar causado por un traumatismo contuso o penetrante en el tórax o de forma iatrogénica (cirugía torácica, ventilación mecánica). Puede disecar la pleura, los tejidos laxos del cuello y pericardio produciendo NT, enfisema subcutáneo y neumopericardio. Puede progresar a peritoneo produciendo neumoperitoneo.

El neumomediastino espontáneo afecta principalmente a niños y adolescentes. Como desencadenantes encontramos:

CAUSAS MÉDICAS	MANIOBRAS RESPIRATORIAS	CAUSAS QUIRÚRGICAS
–         Asma –         Fibrosis Quística –         Reflujo gastroesofágico –         Enfermedades reumatológicas –         Convulsión –         Infección tracto respiratorio superior e inferior (laringitis, bronquiolitis obliterante, sarampión, tos ferina, neumonía por Mycoplasma e influenza) –         Reanimación cardiopulmonar traumática	–         Maniobra de Valsalva –         Vómitos (sobretodo si malnutrición) –         Tos, llanto, grito. –         Ejercicio intenso. –         Prueba de función pulmonar –         Submarinismo –         Hiperpnea (p. Ej., En el contexto de cetoacidosis) –         Inhalación de helio u otros gases irritantes. –         Inhalación de drogas ilícitas	–         Aspiración cuerpo extraño –         Rotura esofágica –         Espontánea (Síndrome de Boerhaave) –         Iatrogénica –         Perforación gástrica

 

El neumomediastino espontáneo se suele presentar con dolor retroesternal súbito, enfisema subcutáneo y, a veces, disnea. En la exploración cardiaca podemos encontrar un sonido característico de crepitante a la auscultación en sincronía con la sístole (signo de Hamman).

Suele ser asintomático, aunque puede comprimir estructuras mediastínicas. El dolor torácico es súbito retroesternal, con características pleuríticas y se puede irradiar a cuello y hombros. También pueden presentar dolor cervical, disfonía o incluso dolor abdominal.

La auscultación pulmonar presenta tonos cardíacos apagados con discreta hipoventilación y leves crepitantes. Según la frecuencia de presentación encontramos como clínica de presentación:

• Dolor torácico (55%)
• Disnea (40%)
• Tos (32%)
• Dolor cervical (17%)
• Odinofagia (14%)
• Disfagia (10%)

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de confirmación se realiza con una radiografía torácica (proyecciones PA y lateral).

• Signo del aire paracardial: halo de hiperclaridad rodeando la silueta cardíaca y que está separada del campo pulmonar vecino por una línea nítida.
• Signo de la vela de barco (cuando el aire desplaza los lóbulos tímicos hacia arriba).
• Aire retroesternal en proyección lateral.

Una vez establecido el diagnóstico de neumomediastino espontáneo, es fundamental conocer los potenciales desencadenantes (ej. Asma o vómitos) y excluir otras causas (pneumotórax, perforación esofágica), además de evaluar las complicaciones (neumomediastino a tensión). Las formas complicadas de neumomediastino son raras en ausencia de traumatismo.

 

MANEJO DEL NEUMOMEDIASTINO

• Tratamiento de soporte con analgesia y reposo.
• Evitar maniobras que aumenten la presión pulmonar (Valsalva, espiración forzada…).
• En caso de haber enfermedad subyacente tratar según su tratamiento.
• La mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas en pocos días. La recurrencia es rara.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Fernández AM, Torres Torres AR, Valverde Molina J. Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1:189-209.
2. P. Jiménez Arribas, S. López-Fernández, A. Laín Fernández, G. Guillén Burrieza, J. Lloret Roc. Neumotórax espontáneo en la edad pediátrica: factores asociados a su recidiva. Cir Pediatr 2015; 28: 200-204
3. I.X. Irastorza Terradillos, J. Landa Maya y P. Gómez Cabanillas. Neumotórax. Mesa redonda. Manejo de la patología respiratoria grave en el niño. An Pediatr 2003;58(Supl 1):30-4
4. Sinha CK, Davenport M. Handbook of Pediatric Surgery. 1ª ed. Springer (London) 2010. Capítulo 8.3, Thoracic truma; p. 442.
5. Glick PL, Pearl RH, Irish MS, Caty MG. Pediatric Surgery Secrets. 1ª ed. Hanley & Belfus (London) 2000. Capítulo 14, Acquired lung disease; p. 55-56.
6. Benito J, Mintegi S, Ares MI, et al. Urgencias Pediátricas Guía de actuación. 2ª edición. Panamericana (Madrid). 2019. Capítulo 4.9, Traumatismo torácico; p. 682-86.