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Sedoanalgesia en procedimientos

Analgesia y Sedación

Martínez Fernández, María

Alonso Montejo, María del Mar

SEDOANALGESIA

Se define como sedoanalgesia para procedimientos el uso de analgésicos, sedantes y/o disociativos con el objetivo de producir analgesia, sedación y/o control de movimientos durante la realización de procedimientos diagnósticos o terapéutivos que impliquen ansiedad y/o dolor.

 

PREPARACIÓN

  • Equipamiento de monitorización: monitor multiparamétrico (frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, ECG, tensión arterial). La capnografía se recomienda en procedimientos que requieran sedación profunda.
  • Equipamiento de tratamiento:
    • Vïa aérea: fuente de oxígeno, fuente de aspiración, sistemas de administración de oxígeno: cánulas nasales, mascarillas, sondas de aspiración de diferentes tamaños, bolsas autoinflables con reservorio, cánulas de guedel, laringoscopios con palas de diferentes tamaños, tubos endotraqueales de diferentes tamaños y guías y pinzas de Magyll.
    • Vía intravenosa.
    • Fármacos: sedantes y analgésicos, medicación de intubación (atropina, sedantes y relajantes muscular), antagonistas (flumazenilo y naloxona), adrenalina, bicarbonato, amiodarona, corticoides, antihistamínicos, salbutamol para aerosolización y antieémeticos.
  • Personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia.
  • Box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia.
  • Consentimiento informado los padres deben ser informados de forma escrita sobre los beneficios/riesgos de la administración de analgesia y/o sedación y las alternativas existentes.
     

EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

ANAMNESIS DIRIGIDA (AMPLE)

  • Alergias o reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.
  • Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de tóxicos.
  • Patologías previas del paciente (ver clasificación ASA).
  • Last intake (última ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas; salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50 %, que no es necesario.
  • Eventos recientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Edad, peso, FC, SatO2, Tª, TA, etCO2.
  • Auscultación cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).
  • Vía aérea (cabeza, cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).
  • Contraindicación relativa: vía área difícil.
  • Una vez realizados, el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥ III).

 

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Depende del tipo de procedimiento a realizar y del tipo de paciente.

PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSO (TAC, RMN …)
> 6 años, colaboradores –    Puede no ser necesaria sedación farmacológica

–    Explicar procedimiento

–    Permitir presencia de padres

< 6 años
Fármaco Inicio Duración Repetir dosis Contraindicación / Efectos 2º
Midazolam

Vía intranasal, mitad de dosis en cada fosa nasal:

0,2-0,5 mg/kg/dosis (máx 7,5 mg)

5 min

 

30 min A los 5 min, ½ dosis inicial

 

Efectos 2º

Depresión respiratoria (antídoto flumazenilo)

Efecto paradójico de excitación

Vía oral:

0,2-0,5 mg/kg/dosis (máx 15 mg)

30 min 60 min
Vía intravenoso:

0,02- 0,2 mg/kg/dosis (máx 5 mg)

2 min 30 min A los 3 min, ½ dosis inicial

Posteriormente, 1/4 dosis inicial

Ketamina (efecto analgésico y amnésico además)

Vía intravenoso:

1 mg/kg/dosis (máx 50 mg)

2 min 15 min A los 5-10 min, 0,5-1 mg/kg Contraindicado

< 3 meses

HTA, infección respiratoira, HTIC

 

Efectos 2º

Laringoespasmo

Alucinaciones

Aumento TA y FC

Vía intranasal:

4-5 mg/kg/dosis (máx 50 mg)

4 min 40-60 min A los 5-10 min, 2-4 mg/kg
Vía intramuscular:

4-5 mg/kg/dosis (máx 100 mg)

5 min 30 min A los 5-10 min, 2-4 mg/kg
Propofol (adm lento)

Vía intravenoso:

0,5 – 1 mg/kg/dosis (máx 40 mg)

< 1min 15 min A los 3-5 min, 0,5 mg/kg según eficacia Contraindicado

< 1 año

Alérgicos huevo y y soja

 

Efectos 2º

Depresión respiratoria y cardiaca

Dolor (adm previamente 0,5 mg/kg al 1% lidocaína colocando torniquete por encima del lugar de administración, máx 25 mg)

 

 

 

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS
MODERADAMENTE DOLOROSOS

(venopunción, canalización vía periférica)

–    Explicar procedimiento

–    Permitir presencia de padres

Crema EMLA Cura oclusiva 30-60 minutos antes
Óxido nitroso 5 minutos antes y mantener durante el procedimiento.

Puede asociarse a sedación intranasal y/o local y medidas no farmacológicas.

Asociar sedación intranasal +/- local

Cloruro de etilo Aplicar a una distancia de 15-30 cm sólo durante unos segundos. El inicio de la analgesia es instantáneo pero dura sólo 1-2 minutos.
ALTAMENTE DOLOROSOS Y/O DESAGRADABLES (sedantes + analgésicos)

(PL, punción MO, infiltración, artrocentesis, cura quirúrgica, cardioversiones …)

Pauta 1:

–    Con vía iv: Ketamina 1-2 mg/kg intravenoso (máx 50 mg) + midazolam 0,05-0,1 mg/kg intravenoso (máx 5 mg)

–    Sin vía iv: Ketamina 3-4 mg/kg intranasal (máx 50 mg) + midazolam 0,3 mg/kg intranasal (máx 7,5 mg)

Pauta 2:

Fentanilo 1-2 microg/kg intravenoso (en 5 min à evitar tórax rígido; antídoto naloxona;  máx 50 microg)

+ propofol 2 mg/kg iv (máx 40 mg)

Pauta 3:

Fentanilo 1-2 microg/kg intravenoso (en 5 min à evitar tórax rígido; antídoto naloxona; máx 50 microg)

+ midazolam 0,05 mg-0,1 mg intravenoso (máx 5 mg)

 

TÉCNICA

PREPARACIÓN
Lugar: box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia

Material: fármacos, monitorización

Personas: personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia

 

DESARROLLO
1)    Anamnesis y exploración dirigidas

2)    Programar el tratamiento: fármaco y vía

3)    Solicitar consentimiento informado

4)    Medidas no farmacológicas en todos los pacientes

5)    Toma de constantes vitales e inicio de monitorización del paciente

6)    Administración del fármaco seleccionado. Doble checking de dosis

7)    Determinar idoneidad grado sedación para iniciar procedimiento

8)    Monitorización continua

9)    Alerta a la aparición de posibles efectos adversos. Registro cada 5 minutos

 

CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA
Lugar: mantener al paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia

Material: monitorización

Personas: personal entrenado para detectar complicaciones/monitorizar

Criterios de alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alonso Salas MT, Ceano- Vivas la Calle M, Fernández Santervás Y, García González S, Guerrero Márquez G, Serrano Ayestarán O. Manejo del dolor y procedimientos de sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas. Edición 2018. Madrid. Editorial Ergon. 2018
  2. Ortega del Río M, García González S. Sedoanalgesia: procedimientos. Benito Fernández FJ y Mintegi Raso S. Urgencias Pediátricas. 2º Edición. Madrid. Editorial Panamericana. 2019. 240-256
  3. García Soler P, Mota Ybancos JL. Sedoanalgesia para procedimientos. Urda AL, Núñez E, Jurado A. Diagnóstico y terapeútica en Pediatría. 2º Edición. Madrid. Editorial Panamericana. 2017. 1335-1344.
  4. Sulton CD, Burger RK, Figueroa J, Taylor TR. Evaluation of pediatric procedural sedation education in pediatric emergency medicine fellowships. Medicine (Baltimore). 2021 Feb 12;100(6):e24690. doi: 10.1097/MD.0000000000024690. PMID: 33578603.
  5. Coté CJ, Wilson S, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures. Pediatrics 2019; 143.
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