icono-default

Insuficiencia cardiaca

Cardiología

Martín Talavera, María

Moruno Tirado, Antonio

DEFINICIÓN

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico y fisiopatológico que ocurre como resultado de una disfunción ventricular, sobrecarga de presión o de volumen ya sean solos o en combinación.

La insuficiencia cardiaca aguda se debe a una alteración estructural o funcional del corazón que ocurre en minutos u horas, que cursa con congestión, mala perfusión, taquicardia e hipotensión.

 

CLÍNICA

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN NIÑOS
Lactantes Rechazo de la alimentación, sudoración con la misma, fallo de medro

Distres respiratorio: Taquipnea persistente, quejido.

Taquicardia

Hepatomegalia, distensión abdominal

Pulsos femorales alterados:

–      Llenos (shunts izquierda-derecha)

–      Débiles o ausentes (coartación de aorta (Co Ao))

Niños pequeños Distres respiratorio

Taquicardia

Disminución del apetito

Disminución de su actividad

Hepatomegalia

Pulsos femorales alterados (véase arriba)

Edad escolar Cansancio, intolerancia al ejercicio

Taquicardia

Disminución del apetito

Hepatomegalia

Ortopnea

Adolescentes Dolor torácico, palpitaciones, taquicardia

Disnea

Dolor abdominal, náuseas o vómitos.

Hepatomegalia

Ortopnea

 

CLASIFICACIÓN DE ROSS MODIFICADA: < 6 AÑOS
Clase I Asintomático
Clase II Leve taquipnea o sudoración con las tomas en lactantes; o disnea con el ejercicio en niños
Clase III Marcada taquipnea o sudoración con las tomas / prolongación del tiempo en las tomas con fallo de medro; o marcada disnea con el ejercicio en niños
Clase IV Taquipnea, tiraje, quejido o sudoración en reposo

 

CLASIFICACIÓN NYHA: > 6 AÑOS
Clase I Asintomático
Clase II Limitación para la actividad física leve o moderada
Clase III Marcada limitación para la actividad física
Clase IV Síntomas en reposo

 

Se debe realizar una clasificación según el estado de perfusión (caliente vs frío) y congestión (seco vs húmedo), donde el objetivo final es un paciente caliente y seco (bien perfundido con presión de llenado normal). Los niños con congestión e hipoperfusión (húmeda + fría), tienen el mayor riesgo de muerte o deterioro clínico.

 

Insuficiencia Cardiaca

 

 

 

 

 

 

ALGORITMO DE MANEJO

Insuficiencia Cardiaca Aguda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

 
NYHA I
NYHA II IECA + diuréticos +/- betabloqueantes
NYHA III IECA + Diuréticos + betabloqueantes + antagonistas de la aldosterona ! Valorar Ingreso
NYHA IV + inotropos iv / vasodilatadores
Inestabilidad hemodinámica Inotropos +/- soporte mecánico

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS
IECAS Recomendaciones:

–      Grado moderado o grave de disfunción VI, independientemente de los síntomas.

–      Precaución en neonatos y lactantes pequeños por posibilidad de IR.

Principales fármacos:

–      Enalapril: VO. 0,1-0,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis. Inicio acción + lento y vida media + larga. Menos ES que otros (hipotensión, tendencia a hipoK+ [+ si se asocia a diurético del asa]).

–      Captopril: VO. Lactantes: 0,3-2,5 mg/kg/día; Prescolares o mayores 0,3-6 mg/kg/día cada 8 h. Mejor absorción con estómago vacío. E secundario: hipotensión e hiperK+.

–      Otros: lisinopril, ramipril, perindopril (más usado en Duchenne).

DIURÉTICOS Los más utilizados en IC por su rapidez para ¯ síntomas derivados de congestión venosa y edema pulmonar).

–      Diuréticos del asa. Los más usados. La más usada furosemida. Bumetanida y torasemida son más potentes, pero menos utilizados (se reserva para casos + graves o resistentes a furosemida).

Furosemida: VO/IM/IV: 1-4 mg/kg/día c/6-12-24h. Vía IV se puede administrar hasta 1-2 mg/kg/dosis c/ 4-8-12h.

o  ES: hipoNa+, hipoCl-, HipoK+, alcalosis metabólica, IR. A largo plazo: nefrocalcinosis y ototoxicidad.

–      Tiazidas (hidrocloroTZD, cloroTZD). Menos potentes. 2º línea, generalmente junto con diurético del asa.

o  Dosis: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24h.

o  ES: hipoK+, hiperuricemia, hiperCa++.

–      Antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona).

o  Dosis: 1-3 mg/kg/día en 2 dosis.

o  ES: hiperK+, ginecomastia (espironolactona).

DIGOXINA En últimos años mucha controversia sobre su eficacia, en la IC Aguda.

Dosis:

–      Dosis oral total de impregnación 0,02 mg/kg en prematuros; 0,03 mg/kg en RN a término, 0,04-0,05 en lactantes y niños y 1 mg en adolescentes y adultos. Si vía IM/IV: 2/3 de la dosis oral.

–      Se administrará al inicio la ½ de la dosis; a las 8h ¼ de la dosis y a las 16h otro ¼. Posteriormente se pasará a dosis de mantenimiento (1/8 de la dosis total de impregnación repetida cada 12h, generalmente 0,01 mg/kg/día). Si la digitalización no es urgente, comenzar con dosis de mantenimiento (llega a efecto digitálico en 4-5 días). Niveles terapéuticos: 0,5-2 ng/ml.

B-BLOQ Indicación: Sobre todo en disfunción sistólica, al menos moderada, aunque también en la diastólica.

Dosis: VO

–      Propranolol: 1-3 mg/kg/día c/8h

–      Carvedilol: 0,1-1 mg/kg/día c/12h. Se recomienda comenzar con 0,05 mg/kg/12h y doblar dosis cada 2 semanas hasta llegar a 0,5 mg/kg/12h.

–      Metoprolol: 0,25-2 mg/kg/día. Cardioselectivo. Alternativa al carvedilol en caso de hipotensión o cuyo objetivo sea la FC.

ES: ¯ FC, hipoglucemia. Precaución en asma. Retirar en estadios finales de IC.

OTROS
Péptidos natriuréticos (nesiritida) –      ¯ precarga y poscarga al promover diuresis, natriuresis y dilatación venosa y arterial à mejora GC sin efecto inotropo directo en miocardio.

–      No recomendado en IC aguda por riesgo de hipoTA.

Ivabradina Inhibidor selectivo de los canales If en el nodo sinoauricularàbradicardizante.
Agonistas de receptores de adenosina, inhibidores de la fosfodiesterasa (enoximona)

 

 

TRATAMIENTO DE LA IC GRAVE
Medidas generales –      Plantear ingreso en UCI

–      Monitorización

–      Dieta absoluta

–      Reposo. Posición semiincorporada.

–      Optimizar oxigenación y ventilación: terapia de oxígeno o VMNI o VMI con objetivo de SatO2 >95% (>75-% en cardiopatía cianosante).

–      Descartar alteraciones electrolíticas o del ritmo cardiaco, taponamiento cardiaco, infección.

Inotrópicos –      Dobutamina:- 5-20 mcg/kg/min. Aumenta el GC en shock cardiogénico no bajando más la TA.

–      Milrinona: 0,5-0,75 mcg/kg/min. En shock cardiogénico, especialmente en postoperatorio cardiaco y en casos de disfunción ventricular izquierda o HTP asociada.

–      Levosimendán: 0,1-0,2 mcg/kg/min. Tratamiento de segunda línea en shock cardiogénico que no responde a terapia habitual (dobutamina o milrinona con o sin diuréticos).

Vasopresores –      Noradrenalina: 0,05-2 mcg/kg/min. Se combina con inotrópicos, para mantener presión de perfusión adecuada, especialmente en bajo GC, RVP reducida e hipotensión persistente.

–      Adrenalina: 0,05-2 mcg/kg/min. En pacientes con shock cardiogénico resistente a inotrópicos.

Diuréticos –      Indicados en pacientes con sobrecarga hídrica y disfunción ventricular.

–      Furosemida IV: 0,5-1 mg/kg/dosis o en perfusión continua 0,1-0,4 mg/kg/h.

Fluidos Sólo indicados en shock cardiogénico con disminución de precarga valorado por la clínica y ecocardiografía.

Restricción de líquidos en IC congestiva.

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
MARCAPASOS Indicaciones: bradicardia sintomática, bloqueos AV avanzados y pérdida sincronismo AV, taquiarritmias de reentrada auricular.
DESFIBRILADOR Taquicardia ventricular sintomática (sincopes) . + frec en Cirugias sobre los ventrículos (T.Fallot, AP)
RESINCRONIZ Implantar dispositivo subcutáneo y electrodos intracavitarios en AD, VD, VI (seno coronario) à reestablecer sincronía entre aurículas y ventrículos.

Indicaciones en adultos: QRS > 120 ms y FE < 35% (puede no ser adecuado en pediatría)

ASISTENCIA VENTRICULAR –      ECMO: Bypass cardiopulmonar total

–      Dispositivos de asistencia ventricular: solo soporte cardiaco.

TRASPLANTE IC en fase terminal refractaria a tto médico y quirúrgico.

 

Abreviaturas:

AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; ES: efectos secundarios; IC: insuficiencia cardiaca; RVP: resistencias vasculares periféricas; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; FE: fracción de eyección; TA: tensión arterial; b-bloq: betabloqueantes; IR: insuficiencia renal; FR: frecuencia respiratoria; CoAo: coartación de aorta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J.
  2. Bibhuti B. Current State of Pediatric Heart Failure. Children (Basel) 2018 Jul; 5(7): 88.
  3. SECPCC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente. 2015.
  4. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MR, Atkins DL, Birgham R, Bittencourt T, et al. Pediatric Live Support. 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Elsevier. Elsevier.
  5. Brissaud O, Botte A, Cambonie G, Dauger S, Blanquat L, Durand P, et al. Experts’ recommendations for the management of cardiogenic shock in children. Ann. Intensive Care (2016);(6):14.
  6. Shaddy R, George AT, Jaecklin T Lochainn EN, Thakur L, Agrawal R, et al. Systematic Literature Review on the Incidence and Prevalence of Heart Failure in Children and Adolescents. Paediatric Cardiology (2018) 39:415-436.
  7. Nakano S,  Miyamoto SD, Price JF, Rossano JW, Cabrera AG. Pediatric Heart Failure: An Evolving Public Health Concern. J Pediatr. 2020 March;218: 217-221.
Insuficiencia cardiaca