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Cojera no traumática

Traumatología

Pérez Pérez, Elena

Macías Moreno, Encarnación

Camacho Lovillo, Marisol

DEFINICIÓN

Se define cojera como cualquier alteración del patrón de marcha normal esperado para la edad del niño. Se considera que la deambulación normal no se instaura de forma definitiva hasta los 6-8 años de vida.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

La edad es quizás el factor más importante a tener en cuenta, ya que nos acota una serie de diagnósticos más probables en función del grupo de edad en el que esté nuestro paciente.

Las causas más frecuentes según edad son:

  • < 3 años: artritis séptica y displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
  • 4-10 años: sinovitis transitoria de cadera y enfermedad de Perthes.
  • > 10 años: causa traumática y epifisiolisis femoral proximal.

Es también muy importante la realización de una buena historia clínica, diferenciando entre dolor mecánico (empeora con el ejercicio) e inflamatorio (predominio matutino, tras reposo), prestando especial atención a la irritabilidad en lactantes pequeños. Debemos valorar los síntomas acompañantes y realizar una exploración sistemática y ordenada, explorando todas las articulaciones. También debemos valorar fuerza, motilidad y reflejos.

 

< 3 AÑOS

CAUSA CLÍNICA DIAGNÓSTICO
ARTRITIS SÉPTICA –     Cojera

–     Fiebre

–     Generalmente afectación del estado general

–     Posición antiálgica del miembro afecto con cadera en semiflexión y rotación externa (RE)

 

–     CRITERIOS DE KOCHER MODIFICACOS (CADERA): indican posibilidad de presentar una artritis séptica de cadera en niños (0: <1%; 2 ó más: 55-99,6%)

o  Temperatura ≥ 38.5°C.

o  Impotencia funcional: no carga peso

o  Leucocitosis > 12.000/mm3

o  VSG > 40 mm/h

o  PCR > 20 mg/dL

–     Ecografía: aumento del líquido intraarticular.

–     Artrocentesis: líquido purulento.

OSTEOMIELITIS –     Cojera

–     Puede aparecer fiebre

–     Puede presentar afectación del estado general

–     Posición antiálgica del miembro afecto

–     Analítica: leucocitosis menos importante, elevación RFA que puede ser moderada (PCR, procalcitonina, VSG).

–     Rx: puede ser normal en estadios iniciales.

–     Ecografía: NO suele haber derrame articular.

–     RM: ¡DIAGNÓSTICA!

DISCITIS –     Cojera

–     Rigidez de tronco

–     Dolor en zona lumbar

–     Rechazo a sedestación o deambulación

–     Fiebre

–     Irritabilidad

–     Analítica: anodina.

–     Rx: normal.

–     RM: ¡DIAGNÓSTICA!

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA (menos frecuente en esta edad) Ver tabla 4-10 años.  
FRACTURA (TODDLER’S) –     Cojera antiálgica

–     NO claro antecedente traumático

–     Dolor a la palpación (1/3 distal tibial principalmente)

–     Rx: inicialmente puede no verse claro el trazo de fractura.
PCI LEVE –     Marcha en equino

–     Historia de complicaciones en el parto, prematuridad, bajo peso al nacer, Apgar bajo.

–     Alteraciones del tono muscular.

–     Clínico.
DDC (Displasia del Desarrollo de la Cadera) –     Cojera en Trendelemburg

–     NO DOLOROSA

–     Limitación flexoabducción de la cadera

–     Galeazzi +

–     Rx simple: AP Y AXIAL.
ARTRITIS INFLAMATORIA –     Rigidez matutina.

–     Predomina generalmente la impotencia funcional sobre el dolor.

–     Cojera de más larga evolución.

–     Inflamación articular.

–     Si sospecha: EXPLORAR TODAS LAS ARTICULACIONES EN EL NIÑO à diferenciar entre mono y poliartritis.

Ver capítulo 2401. Artritis. Artritis idiopática juvenil

–     Analítica: puede ser normal.

–     Rx: normales.

–     Ecografía: aumento del líquido articular.

–     Artrocentesis: líquido inflamatorio.

NEOPLASIA (LLA) –     Dolores articulares/óseos –     Frotis sanguíneo.

 

4-10 AÑOS

CAUSA CLÍNICA DIAGNÓSTICO
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA (más frecuente en esta edad) –     Antecedente de infección respiratoria o gastrointestinal

–     Afebril o febrícula

–     Suelen presentar buen estado general

–     Analítica: normal.

–     Ecografía: generalmente NO derrame articular, aunque en ocasiones puede existir.

ARTRITIS SÉPTICA Ver tabla < 3 años
OSTEOMIELITIS
DISCITIS
ENFERMEDAD DE PERTHES –     Cojera de semanas o meses de evolución

–     Puede ser intermitente

–     Dolor de características mecánicas que empeora con el ejercicio

–     Rx AP Y AXIAL: inicialmente puede ser normal. Esclerosis y fractura subcondral.

–     RM o gammagrafía ósea: si dudas.

ENFERMEDAD DE KÖHLER –     Cojera antiálgica apoyando borde externo del pie

–     Dolor localizado en escafoides tarsiano

–     Rx: esclerosis, aplanamiento y rarefacción del escafoides.
TUMOR ÓSEO –     Cojera de semanas/meses de evolución

–     Aumento de partes blandas

–     Dolor nocturno

–     Síndrome constitucional

–     Analítica: elevación PCR/VSG.

–     Estudio radiológico buscando signos de agresividad

DISCREPANCIA LONGITUD –     Cojera +

–     Flexo rodilla miembro largo

–     Equino miembro corto

–     Galeazzi +

–     Pueden presentar atrofias musculares

–     TeleRX

 

>10 AÑOS

CAUSA CLÍNICA DIAGNÓSTICO
EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL –     Adolescentes obesos o niños con alteraciones endocrinas

–     Dolor inguinal o referido a muslo/rodilla

–     Deambulación en RE

–     Signo de Drehmann (RE a la flexión pasiva de la cadera)

–     Rx: FUNDAMENTAL. Desplazamiento metáfisis proximal del fémur en relación con su epífisis. Inicialmente sólo se aprecia en la AXIAL.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE ASTRÁGALO –     Cojera

–     Dolor

–     Inflamación

–     Rx: imagen lítica en semiluna.

–     RM

COALICIÓN TARSAL –     Cojera antiálgica

–     Adolescente con pie plano rígido, doloroso.

–     Limitación movimientos inversión-eversión del retropié

–     Contractura peroneos

–     Rx: OBLICUAS DEL PIE.

–     TC

APOFISITIS:

ENFERMEDAD DE SEVER, ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

–     Lesión por sobrecarga

–     Relacionada con el deporte

–     Dolor en la tuberosidad posterior del calcáneo (Sever) o en la tuberosidad tibial anterior (Osgood-Schlatter)

–     Rx: normal/fragmentación epífisis.
FRACTURAS DE ESTRÉS –     Lesión por sobrecarga

–     Asociada a deportes de impacto

–     Más frecuente en tibia, metatarsianos

–     Rx: puede ser normal.

–     RM: ¡diagnóstica!

 

ALGORITMO DE MANEJO

Cojera No Traumática

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

La mayoría de las cojeras pueden tratarse de forma domiciliaria con AINES y reposo deportivo, excepto las que necesitan ingreso o intervención quirúrgica urgente (que se indican en los siguientes apartados).

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS

COTi REUMATOLOGÍA
DDC

PCI

Enfermedad de Perthes

Enfermedad de Köhler

Epifisiolisis femoral proximal crónica

Apofisitis de Sever/Osgood-Schlatter

Fractura de estrés

Coalición tarsal

Osteocondritis disecante de astrágalo

Sospecha causa tumoral osteomuscular

Artritis inflamatoria en la que se ha descartado causa infecciosa/tumoral/traumática

 

CRITERIOS DE INGRESO

COTi REUMATOLOGÍA INFECCIOSAS PEDIATRÍA/ONCOLOGÍA INFANTIL
Epifisiolisis femoral proximal en proceso de agudización Causa no aclarada en < 3 años Artritis séptica

Osteomielitis

Discitis

Sospecha tumor maligno

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Thompson M, Johnson T, Koberlein G. Radiologic Evaluation of the Child with a Limp. Pediatr Ann. 2020 Sep 1;49(9):e395-e402. doi: 10.3928/19382359-20200821-01. PMID: 32929515.
  2. Payares-Lizano M. The Limping Child. Pediatr Clin North Am. 2020 Feb;67(1):119-138. doi: 10.1016/j.pcl.2019.09.009. PMID: 31779828.
  3. Agarwal A, Aggarwal AN. Bone and Joint Infections in Children: Septic Arthritis. Indian J Pediatr. 2016 Aug;83(8):825-33. doi: 10.1007/s12098-015-1816-1. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26189923.
  4. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014 Dec;61(6):1109-18. doi: 10.1016/j.pcl.2014.08.002. Epub 2014 Sep 29. PMID: 25439014.
  5. Schaeffer EK, Study Group I, Mulpuri K. Developmental dysplasia of the hip: addressing evidence gaps with a multicentre prospective international study. Med J Aust. 2018 May 7;208(8):359-364. doi: 10.5694/mja18.00154. PMID: 29716513.
Cojera no traumática