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Diabetes

Endocrinología y Metabolismo

Jiménez Cabeza, Silvia

Navarro Moreno, Constanza

HIPOGLUCEMIA

DEFINICIÓN

En los pacientes diabéticos se define como una glucemia ˂ 70 mg/dl.

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS DIAGNÓSTICO
Adrenérgicos: temblor, palpitaciones, sudoración, palidez.

 

Neuroglucopénicos: cefalea, somnolencia, dificultad para concentrarse o en el habla, irritabilidad, agitación, visión borrosa, inestabilidad.

 

Otros: hambre, náuseas, cansancio.

Glucemia capilar o plasmática.

*En caso de MCG comprobar con capilar.

 

Clasificación de las hipoglucemias:

–       Leve (70-54mg/dl) y moderada (<54 mg/dl): se puede tratar por vía oral.

–       Grave: deterioro del nivel de conciencia que requiere glucosa iv o glucagón im/in.

*MCG: medidor continuo glucosa. Mide glucosa intersticial por lo que existe un decalaje entre la glucemia capilar y la intersticial de varios minutos

 

ALGORITMO DE MANEJO HIPOGLUCEMIA

Diabetes Hipoglucemia

RECOMENDACIONES AL ALTA

Intentar identificar la causa de la hipoglucemia y valorar la necesidad de ajustar las dosis de insulina.

Evitar factores precipitantes: administración de un exceso de insulina, retraso de la ingesta u omisión de la misma, ejercicio, consumo de alcohol (adolescentes).

Aumentar los controles de glucemia en caso de situaciones de riesgo: consumo de alcohol, enfermedades intercurrentes, disminución de la ingesta, ejercicio prolongado.

Control de glucemia antes de la realización de ejercicio. Valorar consumo de HC según los niveles glucémicos y/o intensidad del ejercicio.

Si controles con glucómetro capilar: al menos 6 mediciones/día y ante sintomatología compatible.

Portador de MCG:

Al menos 10 lecturas/día.

Activar la alarma de hipoglucemia (<70 mg/dl).

Si detecta hipoglucemia o aparecen síntomas compatibles, comprobar con glucómetro capilar.

Vigilar las flechas de tendencia para anticiparse a la aparición de la hipoglucemia:

  • ( ↘) descenso de glucemia a 1-2 mg/dl/min o 30-60 mg/dl en 30 min.
  • ( ↓ ) descenso de glucemia a >2 mg/dl/min o 60-90 mg/dl en 30 min.

Llevar siempre consigo un glucómetro capilar y alguna fuente de HC de absorción rápida.

 

HIPERGLUCEMIA

DEFINICIÓN

Una hiperglucemia ≥ 250 mg/dl debe ser tratada de forma precoz con el fin de reducir el riesgo de ceto-acidosis diabética (CAD).

Si porta MCG considerar actuar en caso de hiperglucemia >160-180mg/dl con flecha de tendencia ascendente sin esperar a que sobrepase el límite de 250mg/dl.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Poliuria, polidipsia, dolor abdominal o vómitos (ver capítulo “Debut diabético”).

 

Revisión del Sistema de ISCI
–       Descartar desconexión o pila agotada.

–       Revisar reservorio, su conexión con el catéter y caducidad de la insulina.

–       Revisar el catéter en toda su extensión y descartar presencia de aire, sangre o acodamiento.

–       Valorar signos de infección cutánea o lipodistrofia en la zona de punción.

 

ALGORITMO DE MANEJO HIPERGLUCEMIA

Diabetes Hiperglucemia

MANEJO DEL NIÑO DIABÉTICO EN DÍAS DE ENFERMEDAD

CONSIDERACIONES GENERALES

Cualquier enfermedad puede aumentar el riesgo de hiperglucemia/cetoacidosis (por aumento de las hormonas de estrés o uso de fármacos hiperglucemiantes) o de hipoglucemia (ingesta disminuida, intolerancia o absorción intestinal comprometida).

No se recomienda suspender completamente la insulina.

Medir glucemia cada 2-4h y en caso de MCG prestar mayor atención a las tendencias. Medir cetonemia cada 2-4h si hiperglucemia mantenida.

El objetivo es mantener glucemias entre 70-180mg/dl con cetonemia <0,6 mmol/L.

Aumentar la ingesta hídrica y asegurar una nutrición adecuada.

La enfermedad subyacente debe ser tratada como en cualquier niño sin diabetes.

Se debe administrar la medicación necesaria, aunque conviene usar preparados exentos en sacarosa o elegir comprimidos en lugar de jarabes cuando sea posible.

 

ENFERMEDAD INTERCURRENTE

HIPERGLUCEMIA
Cetonemia <0.6 mmol/l 0.6-2.9 mmol/l ≥3 mmol/l
Glucosa 150-400 mg/dl >400 mg/dl >150 mg/dl
AAR Bolo habitual + corrección según FS. Repetir a las 2h si persiste.

Hiperglucemia postpandrial persistente: +10-20%.

Bolo habitual + corrección según FS + 10%. Repetir a las 2h si persiste.

Hiperglucemia postpandrial persistente: +10-20%.

Bolo habitual + corrección según FS + 10-20%. Repetir a las 2h si persiste y valorar aumentar +50%.

ISCI: usar boli.

Gasometría y manejo según protocolo CAD.
AAL Si se prevé ≥3 días de enfermedad: +20-30%.
Basal (ISCI sin asa cerrada híbrida) Si se prevé ≥3 días de enfermedad: +20-50%.
ISCI asa cerrada híbrida Valorar intensificar parámetros o pasar a modo manual (en particular si cetona ≥ 0.6 mmol/l).

 

HIPOGLUCEMIA
Hidratación (según glucemia):

>250mg/dl: agua, cola light, batido o zumo sin azúcar.

<250mg/dl: suero oral de rehidratación hiposódico fraccionado y frecuente o zumo con azúcar.

Ajustar insulina según nuevas recomendaciones

Cetonemia (mmol/l) Glucosa
≤ 90 mg/dl 90-180 mg/dl
< 0.6 No bolos de insulina.

Reducir DDT 20%.

No bolos de insulina.
0.6-0.9 Dar insulina habitual con reducción de DDT 15%. Dar insulina habitual.
1-1.4 Dar insulina habitual sin reducción cuando glucosa 90-110 mg/dl.
1.5-2.9 Aumentar DDT +5% o añadir 0.05 UI/kg a los bolos habituales.
≥ 3
En todos los casos a excepción de glucosa en 90-180 mg/dl sin cetonemia (<0,6 mmol/l) ofrecer líquidos con HC e ingesta de HC extra si buena tolerancia.

*DDT = dosis diaria total (sumar tanto AAR como AAL, o en ISCI basal + bolos).

*AAR: en caso de ingesta reducida se puede administrar tras haber comido, y ajustar dosis según los HC ingeridos.

*ISCI sin asa cerrada híbrida: valorar basal temporal con reducción del 20-50% durante 2-4h o más tiempo.

*ISCI con asa cerrada híbrida: valorar parámetros menos agresivos (objetivo de glucosa temporal más alto o alargar duración de insulina activa).

A tener en cuenta:

El déficit de insulina puede ser causa subyacente de un síndrome emético.

La hipoglucemia con cetonemia positiva requiere la administración de insulina junto a la ingesta de HC.

 

 

SITUACIONES ASOCIADAS A INTOLERANCIA ORAL
Sueroterapia IV en Y mediante “sistema doble bolsa”.

Insulinoterapia IV.

Ver capítulo “Debut diabético”.

Ajustes según glucemia Concentración glucosa en suero Dosis insulina (UI/kg/h)
>200mg/dl 0% 0.100
150-200mg/dl 5% 0.075
100-150mg/dl 5% 0.050
70-100mg/dl 10% 0.025
<70mg/dl 10% 0
Retirada:

Tras comprobar tolerancia de 1-2 raciones de HC, administrar dosis de AAR sc y suspender insulina iv.

AAL: análogo de acción lenta; BC: bolo corrector.

 

CRITERIOS INGRESO OBSERVACIÓN/PLANTA

Deshidratación que no mejora.

Vómitos persistentes más de dos horas.

Incapacidad para mantener glucosa >70mg/dl de forma estable.

Reconsulta por reaparición de hipoglucemia en el mismo episodio de enfermedad intercurrente.

Hiperglucemia en aumento a pesar de la insulinoterapia sc.

Cetonemia elevada >1,5 mmol/L a pesar de la insulinoterapia sc y la rehidratación.

Empeoramiento del estado general con hiperventilación, dolor abdominal, decaimiento.

Cuidador no capacitado o necesidad de educación diabetológica básica.

Ansiedad familiar.

*En caso de alta a domicilio se debe recomendar a las familias contactar con el equipo de diabetología en 24-48 horas.

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES SENSORES Y BOMBAS

Medidor continuo de glucosa: dispositivo que mide la glucosa intersticial mediante un sensor e indica la dirección y velocidad del cambio de glucosa. Existen situaciones con menor correlación entre la medición proporcionada por el sensor y el glucómetro capilar: primeras 24 horas de uso, en hipoglucemias e hiperglucemias, y cuando ocurren cambios rápidos de glucosa (posprandial, ejercicio, etc).

Los sistemas de ISCI y los sensores no deben exponerse a equipos de exploración que generen campos magnéticos intensos (rayos X, TC, RM u otro tipo de radiación).

En caso de precisar desconexión del ISCI:

  • <30min: no dosis adicional de insulina.
  • 30min-3h: administrar un bolo antes de la desconexión correspondiente a la insulina basal que se prevea que se va a perder.
  • >3h: administrar AAR sc cada 3h.
  • Desconexión >12h: valorar uso de AAL

En caso de cirugía menor:

  • No retirar ISCI o cambiar zona punción de la cánula si precisa.
  • Mantener insulina basal si precisa aportes de glucosa iv.
  • Administrar bolos correctores en función de la glucemia.
  • Si hiperglucemia >250mg/dl con cetonemia >0,5mmol/L desconectar ISCI y administrar insulina sc o iv.

En caso de cirugía mayor:

  • Suspender ISCI y administrar insulina IV.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Torres, J. F. M., Rigual, M. R., Francés, G. Lou, Montañés, N. C., Rubio Cabezas, O., & Argenté Oliver, J. (2019). Actuación ante Enfermedades Intercurrentes Y Descompensaciones En El Niño Diabético. Anales de Pediatría, 64(1), 54–64.
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