Baltasar Navas, Mª Carmen

Morcillo Azcárate, Juan

DEFINICIÓN

Las picaduras son una causa frecuente de consulta en nuestro medio. En la mayoría de las ocasiones provocan reacciones locales no graves, pero a veces pueden producir reacciones sistémicas de mayor gravedad que requieren atención urgente.

Como mordedura entendemos el daño causado por la mandíbula de un vertebrado, aunque las mordeduras de aves y ciertos reptiles se pueden denominar picaduras. Frecuentemente son causadas por animales domésticos o por otros niños en el contexto de juegos. Suelen provocar una herida local, frecuentemente en zonas expuestas (cara y manos) con repercusión estética, pero según el animal pueden provocar daños severos a estructuras vitales (animales grandes), o envenenamiento grave en los raros casos de mordeduras de víboras en nuestro medio.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

PICADURAS DE ANIMALES MARINOS	PICADURAS DE INSECTOS
Síntomas locales –        Dolor local inmediato +/- irradiado –        Inflamación y enrojecimiento de la zona, vesículas, habones, equimosis… –        Prurito –        Heridas punzantes –        Cuerpos extraños	Síntomas locales –        Dolor –        Prurito –        Lesión cutánea característica única/múltiple, lineal/en zig-zag –        Prurigo
Síntomas generales (por dolor o toxicidad) –        Náuseas, vómitos –        Síncope, hipotensión –        Cefalea –        Calambres musculares –        Shock anafiláctico	Síntomas generales –        Anafilaxia –        Calambres musculares –        Lactrodectismo –        Loxocelismo
SIGNOS CARACTERÍSTICOS	SIGNOS CARACTERÍSTICOS
–        Medusas: Lesión urticariforme lineal muy dolorosa. En ocasiones se acompaña de vesículas o escaras necróticas. –        Erizo de mar: Lesión dolorosa punzante con eritema, edema y sangrado por la herida. Se observa en ocasiones granulomas por retención de espina que se rompen. –        Pez araña: Herida punzante con eritema y edema y dolor que se irradia y puede durar 12-24h. –        Raya:  eritema y sangrado por la herida de punción con dolor intenso que puede durar 48 horas. –        Anémona: Lesión urticariforme dolorosa con palidez central –        Coral: eritema que dibuja la forma del coral con dolor. En ocasiones ulcera y puede ocasionar celulitis y linfangitis.	–        Himenópteros (avispa, abeja, abejorro): pápula de aproximadamente 2 cm con calor, prurito y dolor intenso en la zona. A veces, se puede ver aguijón en la lesión. –        Dípteros (mosca, mosquito, tábano): pápulas urticariformes, algunas con bullas o pústulas, no agrupadas. –        Hemípteros (chinches): pápulas múltiples agrupadas con punto hemorrágico central, edema local o urticaria. –        Lepidópteros (orugas): pápulas pruriginosas que se exacerban tras el rascado por autoinoculación. –        Afanípteros (pulgas): pápulas con hemorragia azul-rojiza, urticariformes, agrupadas en fila. –        Arácnidos: pápula con 2 puntos equimóticos y eritema y edema periférico con aparición de vesícula de distinto tamaño. En ocasiones, evolución a úlcera necrótica local de cicatrización lenta.
MORDEDURAS ANIMALES
Grado de lesión según: –        Tamaño y fuerza del animal –        Tipo de ataque: o  Mordida y huida o  Ataque continuo –        Evaluar como cualquier traumatismo/herida
Víbora	Culebra
–        Cabeza triangular (glándulas en parte posterior) “hocico alto” o cuerno –        Pupilas verticales –        Tamaño pequeño, cabeza triangular, tronco robusto y cola diferenciada, corta. –        Mordedura con dos colmillos diferenciados del resto de la arcada superior, muy marcados –        Suele morder y retirarse	–        Cabeza ovoidea, lisa, con escamas grandes en la “nuca”. –        Pupilas redondas –        Pueden ser muy largas (más de un metro y hasta 2,5m) Cuerpo proporcionado sin divisiones visibles –        Mordedura con múltiples dientes pequeños o arañazos. Posible doble arcada superior. –        Puede intentar enroscarse en el miembro mordido, haciendo presa.

El diagnóstico es clínico y raramente van a necesitar pruebas complementarias.

• Hemograma, PCR y hemocultivo: si existe sospecha de infección sistémica
• Cultivos de heridas con signos de sobreinfección (eritema, inflamación, drenaje purulento, linfangitis).
• Bioquímica con función hepática, CPK y mioglobinuria: fundamentalmente en las mordeduras de animales venenosos.
• Estudio radiológico: en heridas punzantes profundas en localizaciones anatómicas de riesgo como puede ser el tórax o cercanas a huesos y/o articulaciones, sobre todo en ataques de animales de grandes dimensiones o mandíbulas fuertes (determinadas razas de perro, animales salvajes, exóticos…). La ecografía puede ser útil para descartar abscesos o cuerpos extraños radiolucentes.

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN

• Tratamiento profiláctico durante 3-5 días en:
  • Lactantes
  • Mordeduras en cabeza, cara, cuello manos, pies o área genital
  • Herida con compromiso vascular o linfático
  • Heridas moderadas o graves, especialmente si hay edema, lesión por aplastamiento o requieren desbridamiento quirúrgico
  • Heridas penetrantes o profundas, especialmente si afectan a hueso, tendones o articulaciones
  • Niños inmunocomprometidos y asplénicos
• Tratamiento antibiótico en mordeduras de alto riesgo en caso de sospecha de infección durante 10 días

Antibiótico de elección: amoxicilina-clavulánico a 50-60mg/kg/día. Si mala evolución en 48-72 horas de tratamiento oral, se recomienda ingreso para antibioterapia intravenosa. Si los cultivos son estériles o desconocidos, valorar añadir gentamicina o cambiar a una cefalosporina de tercera generación. En alérgicos a la penicilina se indicaría trimetropim-sulfametoxazol y clindamicina.

 

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

	HERIDA LIMPIA	HERIDA TETANÍGENA*
Situación de vacunas	Vacuna Td	Vacuna Td	Ig antitetánica
No vacunado, <3 dosis, desconocida.	1 dosis y completar vacunación	1 dosis y completar vacunación	Sí
3 o 4 dosis	No necesaria (1 dosis si >10 años última)	No necesaria (1 dosis si >5 años última dosis)	Sólo en heridas de alto riesgo**
5 o más dosis	No necesaria	No necesaria (Valorar 1 dosis si >10 años última dosis)	Sólo en heridas de alto riesgo**

*Presencia de tejido desvitalizado, punzantes, cuerpos extraños, intervención quirúrgica que se retrasa >6 horas, paciente séptico.

**Heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material o que presenten grandes zonas de tejido desvitalizado.

 

PROFILAXIS ANTIRRÁBICA

Las mordeduras de murciélago siempre se deberán tratar de forma completa con vacuna y gammaglobulina. Igualmente se actuará en el caso de mordeduras por animales salvajes o domésticos no vacunados en las ciudades de Ceuta y Melilla.

RÉGIMEN VACUNAL	VÍA Y DOSIS TOTALES	PAUTA (DÍAS)
Postexposición (PE)*	IM x 4 + gammaglobulina antirrábica	0, 3, 7, 14#
PE con vacuna previa	IM x 2	0, 3

*Iniciar la profilaxis lo antes posible, idealmente en < 24 horas, pero se debería administrar independientemente del tiempo transcurrido desde la herida. La indicación de profilaxis post-exposición se aplicarían en las categorías II y III de exposición. Categoría II. Mínimo contacto con la saliva o indetectable (lamido de la piel sobre picaduras de insectos o rasguño; rasguños menores y superficiales). O bien contacto físico incierto (es decir, no se observa contacto físico directo con saliva, pero esto podría haber ocurrido). Categoría III. Contacto directo con saliva, como mordeduras profundas y graves en el músculo o lameduras en mucosas. En el caso de murciélagos, mordeduras o rasguños de la piel o contacto con orina o saliva en las mucosas. #Según la OMS, la última dosis podría administrarse entre los 14-28 días. En ID se mantiene una 5ª dosis a los 28 días

(Extraído de Haro Diaz A, Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v.2/2020). Guía ABE. Infecciones en Pediatría)

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS / INGRESO

Criterios de derivación a consultas	–    Consulta de Alergia: pacientes que han presentado reacción alérgica grave a picadura. –    Consulta de cirugía pediátrica/plástica en heridas tratadas que requieran seguimiento por complejidad/suciedad
Criterios de ingreso hospitalario	–    Cuadro de anafilaxia que no remite o remite parcialmente a pesar de tratamiento tras 4-6 horas de Observación. –    Heridas profundas y o complejas que requieren exploraciones adicionales o cirugías reparadoras y tratamiento parenteral hasta comprobar evolución satisfactoria. –    Sobreinfección sistémica que requiere tratamiento antibiótico parenteral. –    Envenenamiento severo, para tratamiento de soporte y antídoto específico si lo hay.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019. Capítulo 24: Mordeduras y picaduras de animales.
2. Haro Diaz A, Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v.2/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30/06/2020; consultado el 08/02/2021].
3. Vázquez P, Guerrero M.M. Mordeduras y picaduras. An Pediatr Contin. 2008;6(2):76-84.
4. Piñeiro Pérez R, Carabaño Aguado I. Manejo práctico de mordeduras en Atención Primaria y en nuestro medio. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015; 17: 263-70.
5. Manual de Urgencias en Pediatría. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. 1ª Edición, 2009. Capítulo 25 Heridas de partes blandas.