Bueno Rodríguez, Inmaculada
Bermejo Fernández, Cintia
García Rodríguez, Esther
DEFINICIÓN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato respiratorio para realizar un intercambio gaseoso adecuado, en ausencia de shunt intracardiaco, que responda a las necesidades metabólicas, ocasionando un trastorno de ventilación y/o oxigenación. Fisiopatológicamente se clasifica en:
- Fracaso respiratorio tipo I (FRA) o hipoxémico: Caracterizado por la existencia de hipoxemia (Pa02 < 50 mmHg), asociada a cifras de PaCO2 normales o disminuidas como consecuencia de la disminución de la relación V/Q o de la presencia de shunt, y aumento del gradiente alveoloarterial. Presenta buena respuesta a la oxigenoterapia.
- Fracaso respiratorio tipo II o hipercápnico: Se caracteriza por hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg), con escasa respuesta a oxígeno. Se debe a la disfunción de las estructuras encargadas de la ventilación.
| CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| – Alteración de la frecuencia respiratoria
– Cianosis o palidez – Tiraje y retracción xifoidea – Disociación tóracoabdominal – Aleteo nasal – Quejido espiratorio |
– Anamnesis: AF y maternos, embarazo, parto y perinatal
– Exploración física – Pruebas complementarias: o Gasometría o Rx tórax o Analítica (con RFA) y hemocultivo o Según sospecha: ecocardiografía, ECG, TAC, fibrobroncoscopia… |
Para la valoración clínica de la dificultad respiratoria existe la escala de Silverman.
| ESCALA DE SILVERMAN | |||
| SIGNOS | 0 | 1 | 2 |
| Disociación tórax-abdomen | Expansión en inspiración | Hundimiento | Discordancia |
| Retracción xifoidea | Ausente | Hundimiento de la punta | Hundimiento del cuerpo |
| Quejido espiratorio | Ausente | Audible con fonendo | Audible sin fonendo |
| Aleteo nasal | Ausente | Dilatación | Aleteo |
| Tiraje | Ausente | Débil (intercostal) | Acusado (intercostal y subcostal) |
TRATAMIENTO
El manejo dependerá de la gravedad y la etiología.
CRITERIOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
La ventilación no invasiva (VNI) es un soporte respiratorio, a través de una interfaz, que administra presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva intermitente (BIPAP). Ésta última está especialmente indicada en pacientes que precisan mayor soporte ventilatorio o que presentan hipercapnia o apneas. Es el soporte inicial en RN hemodinámicamente estables con IRA hipoxémica o hipercápnica que no requieren intubación de emergencia (sobre todo en < 30 semanas).
| INDICACIONES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA |
| – Aumento progresivo del trabajo respiratorio, acidosis respiratoria o hipercapnia
– Alteración de la capacidad residual funcional – Destete ventilatorio – Apneas de la prematuridad – Edema pulmonar – Parálisis o paresia diafragmática – Laringomalacia o traqueomalacia – Enfermedades restrictivas de la vía aérea – Disminución del cortocircuito izquierda-derecha a nivel del ductus arterioso |
| PARÁMETROS INICIALES VNI | ||
| Fi02 | 21-30% | |
| PEEP | 5-6 cmH20 | Máximo: 8 cmH20 |
| PIP | 10-15 cmH20 | Máximo: 20 cmH20 |
| FR | 10-40 rpm | Máximo 45 rpm |
| Flujo | 5-10 lpm | Máximo 11 lpm |
| Tins | A término: 0,4-0,45 seg | Pretérmino: 0,25-0,33 seg |
CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
La ventilación mecánica (VM) supone el mayor grado de soporte respiratorio y la necesidad de intubación. Inicialmente, la modalidad de ventilación más usada en VMC (ventilación mecánica convencional) es la asistida/controlada con volumen garantizado (A/C VG o SIPPV VG).
| INDICACIONES DE VENTILACIÓN INVASIVA |
| Fracaso de VNI. Tras optimizar parámetros, asegurar posición de la vía aérea y descartar obstrucción, puede definirse cuando existe:
– Hipoxemia grave: Sat 02 < 88% (o Pa02 < 50 mmHg) con Fi02 > 50% – Hipercapnia grave: PaC02 > 65-70 mmHg con pH < 7,20 – Apneas continuas: > 6 que requieran estimulación o > 1 que requieran presión positiva intermitente con mascarilla en un periodo de 6 horas |
| Acidosis metabólica sin respuesta al tratamiento. |
| Otras: capacidad muscular disminuida que afecte al intercambio gaseoso, sedación profunda, asfixia con hipotensión e hipoperfusión, shock descompensado, parada cardiorrespiratoria o hernia diafragmática congénita. |
| PARÁMETROS INICIALES VMC | ||||||
| Fi02 | Según objetivo de saturación | |||||
| VT* | 4-6 ml/kg | |||||
| PEEP | 4-6 cmH20 | |||||
| PIPmax | 20-25 cmH20 | |||||
| FR | 30-60 rpm | |||||
| Flujo | 5-10 lpm | < 1,5kg: 6 lpm | > 1,5 kg: 8 lpm | PIP muy alta: 10 lpm | ||
| Tins | A término: 0,4-0,45 seg | Pretérmino: 0,25-0,33 seg | Relación I/E ≤ 1/1,3 | |||
* VT: Volumen tidal
Se modificarán los parámetros en función de los objetivos, para mejorar la oxigenación (PMVA o presión media y Fi02) y/o ventilación (VT y FR). No se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia ni relajación en la VM. Si precisara, el tratamiento de elección es el fentanilo.
La VAFO (ventilación oscilatoria de alta frecuencia) permite la oxigenación y la ventilación con mínimas variaciones en las presiones y en los volúmenes a nivel alveolar.
| INDICACIONES DE VAFO |
| Fracaso de VMC: Pa02 < 50 mmHg (o Sat 02 < 88%) y/o PaC02 > 70 mmHg y:
– PMVA > 12 cmH20 o PIP > 25 cmH20 (pretérmino)/> 30 cmH20 (a término) – Fi02 > 80% |
| Fuga aérea grave |
| Hipertensión pulmonar persistente con fracaso de VMC a pesar del óxido nítrico |
| PARÁMETROS INICIALES VAFO | ||
| Fi02 | Según objetivo de saturación | |
| VT | 1,5-2,5 ml/kg | |
| Amplitud / ΔP | 40-50% | |
| PMVA | 2 cmH20 superior a la que tenía en VMC o la misma si escape aéreo | |
| Frecuencia | 10-15 Hz (mayor frecuencia a menor peso) | |
| Tins | 33% | Relación I/E: 1:2 |
OBJETIVOS GASOMÉTRICOS
| PRETÉRMINO | A TÉRMINO | |
| PaO2 (mmHg) | 50-60 | 50-70 |
| PaCO2 (mmHg) | < 48h: 45-55 y pH > 7,25
> 48h: 50-60 y pH > 7,25 |
45-55 y pH > 7,25 |
| Sat 02 | ≥ 90-94% | ≥ 92-95% |
Se intentarán alcanzar estos objetivos gasométricos y una adecuada expansión pulmonar (8 EIC), usando los parámetros menos agresivos para evita el volu-barotrauma.
En pretérminos en fase crónica (> 96h) existe el concepto de hipercapnia permisiva. De forma que es aceptable la hipercapnia moderada sin acidosis significativa (pCO2 < 65 mmHg con pH > 7,22).
BIBLIOGRAFÍA
- Grupo de trabajo (Neonatología, Obstetricia y Ginecología, Enfermería y Oftalmología). Recién nacido gran inmaduro. Proceso Asistencial Hospitalario. Sevilla: Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2019.
- Moro M, Vento M. De guardia en neonatología. 3º ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2015.
- López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Rey Galán C, Rodríguez Núñez A. Manual cuidados intensivos pediátricos. 5º ed. Madrid: Publimed; 2019.
- Grupo de Trabajo de Respiratorio SECIP. Manual de ventilación mecánica pediátrica y neonatal. Madrid. Ergón; 2015.
- Fernández Hurtado MA, Matute de Cárdenas JA, Pavón Delgado A. Guía de manejo de la hernia diafragmática congénita (HDC). Sevilla: Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2020.
- Nagler J, Cheifetz IM. Noninvasive ventilation for acute and impending respiratory failure in children. Uptodate. 2020.
- Martin R. Overview of neonatal respiratory distress. Disorders of transition. Uptodate. 2020.
- Nagler J, Cheifetz IM. Initiating mechanical ventilation in children. Uptodate. 2019.
- Eichenwald EC. Mechanical ventilation in neonates. Uptodate. 2018.
- Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Te Pas A, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology. 2019; 115(4): 432-50.
