de las Morenas Iglesias, Juan
Sotomayor Toribio, Magdalena
Del Estad Cabello, Aurora
INTRODUCCIÓN
Traumatismo ocular: lesión provocada por un golpe, corte o quemadura que daña el ojo o los tejidos perioculares.
Cuerpo extraño superficial: cualquier material orgánico o inorgánico que se deposita sobre la superficie corneal o conjuntival. Pueden provocar lesiones sobre la superficie ocular como erosiones, desepitelizaciones, úlceras infecciosas o incluso perforación del globo ocular.
Causticación ocular: quemadura química de la superficie ocular y/o tejidos perioculares. Supone una verdadera emergencia ocular debido a la potencial irreversibilidad de la afectación oftálmica y alteración de la función visual.
TRAUMATISMOS OCULARES
Los traumatismos oculares pueden clasificarse en lesiones con globo cerrado, que incluye la contusión ocular y la laceración, y lesiones con globo abierto o perforación ocular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
| SIGNOS Y SÍNTOMAS | DIAGNÓSTICO |
| Heridas de párpados, vía lagrimal y órbita
– Laceraciones palpebrales: defecto parcial o de grosor completo en párpado que afecta a piel y tejidos subcutáneos. Se acompaña de dolor periorbitario, lagrimeo y hemorragia – Fractura orbitaria: hematoma periocular, enoftalmos, crepitación a la palpación, escalón palpable en borde orbitario y limitación de los movimientos oculares. Los síntomas típicos son: dolor, diplopía, e hipoestesia en territorio inervado por nervio infraorbitario Trauma del segmento anterior – Defectos corneales epiteliales: enrojecimiento ocular, dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño – Hifema: presencia de sangre en la cámara anterior. Dolor y visión borrosa con antecedente de trumatismo contuso – Catarata traumática: disminución de la agudeza visual Aumento o disminución de la presión intraocular Trauma del polo posterior: daño en retina debido a traumatismo. Se manifiestan con pérdida de agudeza visual Trauma del nervio óptico Perforación ocular: dolor, disminución de la agudeza visual, sangrado, salida de material intraocular. Signos y síntomas varían en función del mecanismo traumático |
Proceder a la evaluación ocular una vez el paciente esté estable en su evaluación sistémica.
Anamnesis – Antecedentes oculares – Mecanismo traumático – En caso de historia inconsistente, sospechar trauma no accidental (síndrome de “shaken baby” o niño sacudido: hematoma subdural, fracturas ocultas y hemorragias de retina en niño usualmente menore de 3 años) Inspección del paciente Agudeza visual: aporta información sobre la gravedad de las lesiones Movimientos oculares: En caso de encontrarse limitados o ante la presencia de visión doble, debe sospecharse fractura orbitaria Reflejos pupilares: la presencia de defecto pupilar aferente relativo orienta hacia lesiones en el polo posterior Tinción con fluoresceína (+ luz azul): permite detectar defectos epiteliales corneales Seidel: en casos de perforaciones oculares, al teñir con fluoresceína vemos que esta se diluye por la salida del humor acuoso Pruebas complementarias: – Ecografía modo B para identificar un posible cuerpo extraño intraocular (CEIO), la integridad de esclera y descartar lesiones retinianas – TC: ante sospecha de fractura orbitaria En muchas ocasiones se precisa exploración bajo anestesia para realizar las exploraciones complementarias. |
TRATAMIENTO
| Laceraciones palpebrales | Valorar profilaxis antitetánica (mecanismo del trauma). Antibióticos sistémicos. Reparación de la laceración palpebral por parte de Oftalmología/ Cirugía Plástica |
| Defectos corneales | Tratamiento tópico con colirio/pomada antibiótica. Si defecto grande/múltiples con dolor intenso, se puede asociar colirio ciclopentolato |
| Hifema | Reposo, elevando el cabecero de la cama. Colirio ciclopléjico y estereoides tópicos. Seguimiento por parte de Oftalmología para control de la Presión Intraocular |
| Perforación ocular | Profilaxis antibiótica intravenosa. Derivar a Oftalmología para reparación quirúrgica urgente |
CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INGRESO EN TRAUMATISMOS OCULAR
- Pérdida de visión
- Laceraciones palpebrales que afectan a borde libre (a nivel de las pestañas)
- Alteraciones pupilares
- Presencia de sangre en la cámara anterior (hifema)
- Dolor intenso
- Perforación ocular
CUERPOS EXTRAÑOS EN SUPERFICIE OCULAR
| SIGNOS Y SÍNTOMAS | DIAGNÓSTICO |
| Síntomas: sensación de cuerpo extraño (CE), dolor leve/molestia, lagrimeo. Si afecta a córnea aparecerá fotofobia variable, con disminución de agudeza visual si interesa eje visual (córnea central).
Signos: CE visible en córnea o conjuntiva, hiperemia conjuntival, erosiones corneales múltiples ante CE alojado en conjuntiva tarsal, posible edema palpebral blando. |
Anamnesis
– Tiempo de evolución. – Tipo de CE alojado en superficie ocular, o actividad realizada en el momento del inicio de los síntomas. – Antecedentes oculares. Exploración ocular – Se recomienda instilar colirio anestésico previo a la exploración. – Exploración de la superficie ocular, hasta fondos de saco conjuntivales. – Tinción con fluoresceína (+ luz azul): permite detectar el cuerpo extraño y los posibles defectos epiteliales corneales asociados. |
ALGORITMO DE ACTUACIÓN / TRATAMIENTO
CRITERIOS DERIVACIÓN CE SUPERFICIALES
- CE corneales (posibles secuelas, leucomas, opacidades)
- CE de origen orgánico (posibles infecciones asociadas)
- Pacientes muy sintomáticos / inexplorables
CAUSTICACIONES OCULARES
| SIGNOS Y SÍNTOMAS | DIAGNÓSTICO |
| Síntomas: Dolor, lagrimeo/secreciones, fotofobia variable, disminución de agudeza visual en función del grado de afectación corneal.
Signos: – Corneal: edema corneal (pérdida de transparencia corneal), desepitelización, opacidades, necrosis – Conjuntival: hiperemia, quemosis (edema conjuntival), edema caruncular, necrosis (placas blanquecinas bien delimitadas a nivel conjuntival). – Limbar: Necrosis Limbar (factor pronóstico más importante). Área de transición entre córnea y conjuntiva/esclera de aspecto pálido, isquémico, sin la habitual disposición radial de vasos conjuntivales a ese nivel en contexto de hiperemia conjuntival |
Anamnesis
– Enfermedad ocular previa – Agente cáustico: pH (toxicidad), tiempo de exposición al agente Exploración ocular – La instilación de un colirio anestésico tópico facilitará la exploración y las posteriores maniobras de lavado – Exploración de toda la superficie ocular, hasta fondos de saco conjuntivales (necesidad de evertir los párpados para valoración de fórnix conjuntival) en busca de signos de causticación. – Tinción con fluoresceína (visualización con luz azul): permite detectar defectos epiteliales corneoconjuntivales. – pHmetría previa al inicio del lavado e inmediatamente posterior |
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO (CLASIFICACIÓN DE DUA):
Se evalúa el riesgo de afectación ocular a largo plazo mediante la exploración del limbo corneal y la conjuntiva. La afectación limbar constituye el factor pronóstico más importante a largo plazo.
| GRADO | AFECTACIÓN LIMBAR
(VALORADO EN ZONAS HORARIAS*) |
AFECTACIÓN CONJUNTIVAL | PRONÓSTICO |
| I | 0 horas de afectación limbar | 0% | Muy Bueno |
| II | < 3 horas de afectación | < 30% | Bueno |
| III | 3-6 horas de afectación | 30-50% | Bueno |
| IV | 6-9 horas de afectación | 50-75% | Reservado |
| V | 9-12 horas de afectación | 75-99% | Malo |
| VI | Totalidad (12h) de limbo afectado | 100% | Muy malo |
*Evaluar la extensión de la afectación del limbo corneal como a un reloj analógico
ALGORITMO DE ACTUACIÓN / TRATAMIENTO CAUSTICACIONES OCULARES
BIBLIOGRAFÍA
- Cruz D , Guerra A. Trauma ocular y politrauma. Rev Cubana Oftalmol. 2012;25
- Cernichiaro A, Berrocal M. Trauma ocular pediátrico. En: García J, Fernández-Vega A. Traumatología ocular. Sociedad Española de Oftalmología;2018. 519-536
- Bagueri N, Wajda B. Manual de oftalmología del Wills Eye Hospital. 7ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer;2016
- Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, Shirzadeh E, Huvard MJ, Djalilian AR. Current and Upcoming Therapies for Ocular Surface Chemical Injuries. Ocul Surf. 2017 Jan;15(1):48-64.
- Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S. Algorithmic approach to management of acute ocular chemical injuries-I’s and E’s of Management. Ocul Surf. 2019 Apr;17(2):179-185.
