Gallego Muñoz, María del Carmen
Sánchez Álvarez, María Jesús
Díaz Vico, Ana
INTRODUCCIÓN
El ahogamiento se define como el proceso de sufrir una insuficiencia respiratoria como consecuencia de la inmersión / sumersión en un medio líquido.
Se trata de un proceso continuo en el que se produce un deterioro respiratorio primario debido a la inmersión, seguido de una obstrucción de la vía aérea por laringoespasmo involuntario, apnea o aspiración de agua, que conduce a hipercapnia, hipoxemia y, si se prolonga, parada respiratoria o cardiorrespiratoria.
La supervivencia queda determinada casi exclusivamente en el lugar del incidente, pues depende de la rapidez con la que se realice el rescate del agua y se inicien maniobras de reanimación apropiadas. Tiene, por tanto, un pronóstico variable, desde la ausencia de morbilidad tras el proceso hasta la muerte, tratándose de la segunda causa de mortalidad por accidentes en niños y de daño cerebral en menores de 15 años.
ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD
| Tabla 1. ANAMNESIS DIRIGIDA. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO |
| Anamnesis dirigida |
| – Cómo sucedió el ahogamiento. Considerar la posibilidad de maltrato si la historia es incongruente o el niño presenta lesiones sospechosas.
– Tiempo de inmersión. – Tipo de agua en la que se produjo la inmersión: dulce o salada. Útil como dato epidemiológico ya que no hay diferencia entre ambas ni en las lesiones producidas ni en el pronóstico del paciente, pues para causar alteraciones significativas se precisaría una aspiración mínima de 11 ml/kg y no suelen superarse lo 3 – 4 ml/kg. – Temperatura del agua. Útil para determinar si la hipotermia se debe al enfriamiento inmediato o a una inmersión prolongada. Se considera cálida si es >20ºC, fría 5-20ºC y helada <5ºC. – Traumatismo asociado. – Necesidad de RCP prehospitalaria y duración de la misma. – Ingesta previa de alguna sustancia tóxica. Especialmente en adolescentes. – Comorbilidades que condicionen mayor riesgo de ahogamiento: epilepsia, discapacidad intelectual, arritmias cardiacas, hipoglucemia… |
| Factores de mal pronóstico |
| – Tiempo de inmersión (principal factor predictor independiente) > 10 minutos.
– Tiempo hasta la llegada del soporte vital básico > 10 minutos. – Maniobras de reanimación durante > 25 minutos. – Edad < 3 años. – Temperatura del agua > 10ºC (menor efecto protector de la hipotermia). – Glasgow < 5 o necesidad de reanimación al llegar a Urgencias. – pH arterial < 7,0 al llegar a Urgencias. – Hipotermia. |
CLÍNICA
El espectro clínico es variable en función de la gravedad del episodio, predominando las manifestaciones pulmonares y neurológicas. Las principales lesiones por inmersión quedan resumidas en la tabla 2.
| Tabla 2. LESIONES POR INMERSIÓN | |
| Respiratorio | Atelectasia / Broncoespasmo / Neumonitis química o infecciosa / Edema pulmonar / SDRA. |
| Neurológico | Convulsiones / Alteración de la consciencia / Encefalopatía hipóxico – isquémica / Edema cerebral. |
| Hemodinámico | Arritmias: Supraventriculares à focos ectópicos auriculares, flutter y fibrilación auricular / Ventriculares (por debajo de 30ºC) à extrasístoles y fibrilación ventricular.
Hipovolemia / Insuficiencia cardíaca / Shock cardiogénico / SRIS. |
| Hidroelectrolítico | Hiperglucemia o hipoglucemia / Acidosis.
Alteraciones electrolíticas: Agua salada à hipernatremia y hemoconcentración / Agua dulce à hiponatremia y hemodilución. |
| Renal | Insuficiencia renal aguda. |
| Hematológico | Hemólisis intravascular / Coagulación intravascular diseminada. |
| Gastrointestinal | Úlcera de estrés / Enterocolitis hipóxico – isquémica. |
| Hepático | Hepatitis isquémica. |
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La necesidad de pruebas complementarias (tabla 3) está determinada por la situación clínica del paciente a su llegada a Urgencias. Así, si el paciente tiene un TEP estable y no presenta síntomas, puede ser suficiente con mantenerlo en observación bajo monitorización estrecha, sin realizar pruebas complementarias de entrada.
| Tabla 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| Radiografía de tórax | Si síntomas respiratorios |
| Glucemia capilar urgente | Si alteración de la apariencia |
| Analítica de sangre (hemograma, iones, función renal y hepática, gasometría venosa y coagulación) | Paciente sintomático |
| Electrocardiograma (ECG) | Si arritmia objetivada en monitor de ECG |
| Troponinas | Si arritmia o compromiso hemodinámico |
| PCR, PCT, hemocultivo y cultivo de aspirado traqueobronquial | Si sospecha de neumonía o aspiración de agua muy contaminada |
| Tóxicos en sangre y orina, etanolemia (especialmente en adolescentes) | Sospecha de ingesta o alteración de la apariencia sin otra causa justificada |
| TC craneal / Radiografía cervical | Sospecha de traumatismo o déficit neurológico sin otra causa justificada |
| Electroencefalograma | Si convulsión o sospecha |
MANEJO
Debemos actuar sobre los trastornos potencialmente graves a medida que son identificados teniendo en cuenta las peculiaridades de la RCP en estos pacientes:
- Medicación intravenosa: no administrar hasta temperatura > 30ºC. Posteriormente, administrar en intervalos del doble de tiempo del habitual (6 – 10 min) hasta alcanzar 35ºC.
- Desfibrilación: si ritmo desfibrilable, limitar el número de descargas a 3 hasta que la temperatura sea superior a 30ºC. Continuar con las maniobras de reanimación y calentamiento hasta temperatura > 32 – 35ºC.
- No se recomiendan las compresiones extrínsecas (maniobra de Heimlich) para sacar agua de los pulmones.
- Parar la reanimación cuando la PCR dure más de 20 min tras el recalentamiento.
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